白血病离我们有多远---骨髓增生异常综合征（MDS）

29.维也纳最低诊断标准

由众多专家，包括美国国家癌症综合网（NCCN）、MDS国际工作组（IWG）、欧洲白血病网（ELN）等的代表经历时一年讨论，综合目前MDS研究结果，最后于2006年7月在维也纳召开了MDS诊断与治疗讨论会，提出了关于MDS的定义、诊断和治疗的新建议。其制定的MDS诊断标准即为维也纳标准。山东中医药大学附属医院血液病科徐瑞荣

关于MDS最低诊断标准

维也纳标准提出了MDS最低诊断标准。MDS首先满足两个必要条件：持续血细胞减少和排除其他疾患。发育异常（形态学病态造血）被排除在必要标准之外，仅为三个确定标准之一。三个确定标准是：（1）发育异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%，环状铁粒幼细胞＞15%；（2）原始细胞：骨髓涂片中持续在5～19%；（3）典型染色体异常（常规核型分析或FISH）。根据建议，MDS诊断满足两个必要条件和一个确定标准即可。

当患者未达到确定标准，如：染色体核型异常不典型，发育异常（形态学病态造血）＜10%，原始细胞比例4%等，而临床表现高度疑似MDS，如输血依赖的大细胞性贫血，应进行MDS辅助诊断标准的检测（见下表），符合者基本判断为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系肿瘤，此类患者诊断为高度疑似MDS。若辅助检测未能够进行，或结果呈阴性，则对患者进行随访，定期检查以明确诊断。

MDS的最低诊断标准

条件
一、必要标准	1 持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb<100g/L）；中性粒细胞（ANC<1.8×109/L）；巨核细胞（BPC<100×109/L）
	2 排除其他可以导致血细胞减少或病态造血（发育异常）的造血及非造血系统疾患
二、MDS相关标准 （确定标准）	1 病态造血（发育异常）：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；环状铁粒幼细胞>15%
	2 原始细胞：骨髓涂片中达5～19%
	3 典型染色体异常（常规核型分析或FISH）
三、辅助标准	（用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临床呈典型MDS表现者，如输血依赖的大细胞贫血）
	1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群
	2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）
	3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少

 

关于MDS病理活检

维也纳提出诊断MDS病理活检是必须的，是骨髓涂片的必要补充。要求在髂后上嵴取骨髓组织不得少于1.5cm长。是否为低增生性，由患者年龄校正的标准确定：骨髓组织切片中造血组织面积缩小，年龄60岁以下造血组织＜30%，60岁以上者＜20%。所有怀疑为MDS的患者均进行免疫组化（IHC）标志检测，最少要包括：CD34（造血祖细胞），巨核细胞标志（CD31、CD42、或CD61），和类胰蛋白酶（肥大细胞相关抗原）。诊断有困难，或鉴别诊断需要还可以增加其他组化抗体。

鉴于原始细胞比例在MDS的分组和预后很重要，维也纳标准中对于以CD34免疫组化确定活检标本CD34+祖细胞非常重视。由于血管内皮细胞也表达CD34，所以CD34免疫组化还能显示MDS的血管新生情况，也因为如此，在微血管密度很高时，这会影响到对CD34+祖细胞比例计数的准确性。CD34免疫组化另一局限是少部分MDS的祖细胞是CD34阴性的，但以CD117代替检测可能有用。总的来说，CD34免疫组化是一个可以直接计数造血祖细胞（原始细胞）的方法。CD34免疫组化亦能显示出在骨髓涂片细胞学计数中常常可能被忽视的原始细胞，如呈弥散状轻度增多的原始细胞，或紧凑在一起的小的原始细胞浸润灶。因此，所有MDS患者均须进行CD34免疫组化检测，尤其骨髓涂片未能做出结论时。

未成熟祖细胞的异常定位（ALIP）在MDS的诊断和预后中有一定作用。用CD34免疫组化也能确定之。但ALIP这一名称目前看来并不准确，因为最初ALIP描述的祖细胞不在血管或骨内膜表面附近，但实际上，在血管或骨内膜表面附近的祖细胞也未完全被排除在外，此种情况被称为“CD34+祖细胞多灶性集聚（multifocal accumulation of CD34+ progenitor cells）”。因此，维也纳标准建议将“CD34+祖细胞多灶性集聚”，与“CD34+祖细胞ALIP”合并为“CD34+祖细胞多灶性集聚”，而取消ALIP这一名称。巨核细胞的标志(IHC：CD31、CD42，或CD62)能够确定巨核细胞的不典型集聚（群落或簇状）和形态学的异常。只要病理切片观察得足够多，几乎所有MDS患者可以看到巨核细胞的分布和形态学的异常。

类胰蛋白酶能显示出呈蜘蛛状外形的肥大细胞，其散落在骨髓各处，在MDS中几乎均增高。部分MDS患者有血清类胰蛋白酶水平升高。若骨髓中肥大细胞呈

簇状聚在一起和/或表达CD25，或血清中类胰蛋白酶水平非常高时，可能存在肥大细胞增多症，应进行KIT基因突变检测。

MDS病理活检的意义

与AML鉴别[骨髓涂片被血液稀释时(CD34-IHC)]

与低增生性AML鉴别(CD34-IHC)

与再生障碍性贫血鉴别

CD34⁺祖细胞多灶性集聚(CD34-IHC)

CD34⁺祖细胞的异常分布/定位（ALIP）(CD34-IHC)

巨核细胞的形态学和集聚异常(IHC： CD31、CD42，或CD62)

明确骨髓纤维化(Gömöri氏银染)

明确血管新生增加(CD34-IHC)

明确第二（伴发）的髓系肿瘤

诊断低增生性MDS

诊断MDS-U和系统性肥大细胞增多症伴MDS（SM-MDS）

FISH进行细胞遗传学检测[常规染色体核型检查失败时]

 

MDS病理活检推荐组化抗体

标志		细胞类型
最低 组合	CD34*	原始细胞、祖细胞、内皮细胞
	CD31、CD42、或CD61	巨核细胞
	类胰蛋白酶*	肥大细胞、嗜碱细胞、髓系祖细胞
附加 组合	CD3	T细胞
	CD15	单核细胞、粒细胞
	CD20	B细胞
	CD25	T和B细胞亚群，不典型肥大细胞
	CD38	浆细胞
	CD68、CD68R#	单核细胞、巨噬细胞、髓系细胞
	溶菌酶#	单核细胞、巨噬细胞
	CD117*	祖细胞、肥大细胞
	2D7，BB1	嗜碱细胞

说明：*极少数MDS患者的原始细胞CD34阴性，但CD117阳性。原始细胞类胰蛋白酶反应很弱或阴性。

#单核/巨噬细胞用于鉴别未成熟单核细胞和原始细胞（CMML vs AML）。