我的治疗经验：ESWL后再行输尿管切开取石的手术时机选择之二

问题来源：fxs77：http://www.dxy.cn/bbs/thread/6831773#6831773

我的答贴：

zxfeng4559认为“本人不同意输尿管镜取石术（URL）是输尿管结石治疗的“金标准”，对输尿管上段结石为何不考虑微创经皮肾穿刺取石（MPCNL）呢。”

那么你认为什么是标准呢？好像你没有说啊。不是URS，那是MPCNL？还是开刀？腹腔镜？ESWL？药物排石？呵呵。你可以直接指出你认为的标准，并附上充足的理由。马鞍山市人民医院泌尿外科孙伟桂
也许斑竹和大家也会赞成你的观点和所谓的金标准呢！

所谓“标准”，汉语的定义是“衡量事物的准则”，具体来说要求作为标准的这个事物具有较广泛的推广运用范围和较好的效果。固然，现在有些医院开展了MPCNL技术，通过经皮肾穿刺的方法来治疗输尿管结石，但是它对于处理肾盂出口和输尿管上端的结石较好，难道中段以下的输尿管结石你们也用经皮肾穿刺来处理吗？从尿道走岂不是更近？为何人体的自然管腔不用呢？为何要绕远路并且又增加肾脏的穿刺损伤了？况且，开展MPCNL技术尚未普及。
所以，很多医院没有该设备，很多医师都没有做过MPCNL术，MPCNL又不能处理中下段结石，那么MPCNL又如何能够成为标准吗？或者说，大家都不了解，只有少数人支持，他又如何能当上领导呢？除非群众不选不推荐，上级直接任命哈哈。

我们选择一个标准，并不是说它万能，而是要求基本上80％万能，就像选领导一样，只要代表大多数人的意见和利益就能够当选了。

URS辅助腔内碎石技术可以处理绝大多数的输尿管结石，不受结石的大小和位置限制，唯一受限的仅仅是结石下方的管腔径路存在腔内技术处理不了的问题。随着技术的成熟，结石下方的息肉和狭窄，可以在镜下先作切除或者狭窄切开，然后再取结石，扩大了URS的适应症。URS不仅可以处理结石，还可以作梗阻位置和性质的诊断，肿物的活检，或者直接作肿物的切除，异物的取出，狭窄段的内切开，等等。结石取尽后还可以顺便作腔内扩张并置管。URS目前在国内也得到了较普遍的开展，凡是三级医院基本都具备该技术，不少二级也具备。从治疗的适应症，治疗效果，负面影响及其推广程度等这些作为标准的要素来看，URS都符合。虽然，URS辅助腔内碎石技术不能适合所有的结石患者，但是绝对是适合绝大多数患者。

与之相比，ESWL，腹腔镜，开刀等均没有它所具有的综合实力。理由吗，我在原来上面的长帖子里面已经说了，就不再重复了。

换一句话说，腹腔镜和激光，气化等技术比TURP要先进，但是作为标准的东西还是TURP，并不是谁先进谁就当标准的。为什么呢？因为TURP推广普及，效果也不比它们差多少，是大多数人的选择，所以也就成了“领导”，即标准。当然，这当中还包括设备的价格和购买，技术掌握的难易程度，适应症和并发症等等专家们所考虑过的因素。

 

zpstone2002提到“今年的某期《临床泌尿外科杂志》（3～5期，记不清了）上有篇论述中提到，输尿管结石根据结石大小、梗阻时间、有无肾积水等分三类，一类结石直径小于0.8cm，梗阻时间小于4周，积水少；二类结石直径0.8～1.2cm，梗阻时间4周～6个月，肾中度积水；三类结石直径大于1.2cm，梗阻6个月以上，严重肾积水。文中提到，对于一类输尿管上段结石，首选ESWL，对于中下段一类结石，所有二类结石，首选URSL，对于三类结石，采用开放手术或腹腔镜手术，上段的三类结石，有条件的单位可做PCNL。
而且，目前国外对ESWL重视程度比国内要高，ESWL做得也比国内要多，毕竟，ESWL相对无创，风险小。”

这篇论文只能代表该作者自身的观点，我并不认同，可能很多医师也会有疑义。

因为，原发的输尿管结石只是占少数，大多数还是肾盂里掉下来的。掉入输尿管内的时候有时是碎屑有时直接就是较大块的结石，所以结石的大小与梗阻的时间和积水的严重程度并不成正比。但是，他却按结石从小到大，时间有短到长，积水从轻到重来依次划分为轻中重三类，有点不合适吧？是不是太笼统了一些？

其次，临床经常见到小结石也会引起重度积水，比如直径0.5cm左右的X线阴性的毛躁小结石梗阻在下段，伴有肾重度积水，凡是做过URS的医师都知道，这种病人属于“复杂性上尿路梗阻”一类，即KUB,IVU,CT,B-us，等都难以确诊，膀胱镜逆行插管造影有时都插不上管没法造影的，最后还是要作URS镜检确诊并取石。那么按照该作者的分类方法，这种结石按大小就属于第一类，按积水就属于第三类，按治疗却属于第二类，岂不是乱了套啦？
况且，还有很多患者是一侧输尿管内多个大小不等的结石，按大小又如何依照他的办法来分类啊？

第三，就治疗来说，也不很准确。三类的划分存在着不少交叉点，很多结石在临床上需要具体问题具体分析，不是一概而论的。

我原来也没有注意这篇文章，既然楼上提到，为了答复这个帖子，我刚刚在网上粗粗看了一下该文。印象见上述。
我也不是说这篇文章不好，毕竟大多数的地方是好的，是正确的，毕竟经过了专家们的审稿，比如，该作者在文中也提到了“输尿管镜下碎石术效果好,已成为治疗（输尿管）结石的主流技术和最佳方法”，这是与我的观点相符合的，与我前一段时间在丁香园板块内提出“URS是金标准”的观点也是一致的。呵呵

最后，再提一下ESWL。楼上也有医师说国外做的更多，但是国外和国内大医院都是按照原则来严格筛选ESWL适应症的，这也是泌外专科医师所主张的。你见过或者听过国外和国内大医院“一台碎石机包打所有输尿管结石”的吗？这才是我上面原来发贴所要反对的真实目的，所要提起大家关注的主要意图，和所要叙述的主要内容。