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- 作者:孙伟桂|发布时间:2011-11-05|浏览量:652次
患者XXX,女,65岁,主因“双侧腰痛,无尿伴i恶心呕吐1天”于2011.9.30入院。外院B-US提示双肾多发结石 双输尿管结石,入院后急症行膀胱镜下双输尿管导管插管,膀胱镜下未见左右侧输尿管喷血及喷尿,左右侧输尿管导管插入顺利,各放入输尿管导管约25cm,见淡红色血性尿液流出。肾功能回报 肌酐303 ,尿常规WBC40 RBC 30 血RT 肝功能电解质未及明显异常, 插管后第二天复查肾功能肌酐240 , 第4天复查肾功能 肌酐 125 ,肌酐正常后行IVP了解结石及肾脏功能情况, 提示双肾多发结石,右肾盂输尿管交界处见高密度影 双输尿管下段狭窄, 行逆行造影,结果大体同IVP,行输尿管镜下 左输尿管探查 右输尿管结石 右肾结石气压弹道碎石取石术 双D--J管置入术 ,术中情况 左输尿管未及结石,左肾脏视野不及;右输尿管结石、右肾结石均气压弹道碎石取出,碎下的小的结石冲入膀胱,术中未见脓性液体流出 .马鞍山市人民医院泌尿外科孙伟桂
术后当天患者恶心呕吐比较严重,为胃内容物及胆汁,考虑麻醉反应,术后第一天患者仍然恶心呕吐比较严重,复查肾功能肌酐314 电解质血钾4.8 血常规 wbc35*10^9 查血糖 BS 28mmol/l (予NS500ML +R-I 30 U ) 见尿管中有脓性液流出(送尿培养),查血气分析 PH 7.19 PAO2 60 PACO2 40 TCO2 13 BE -13 ,请肾内科会诊 5%NaHCO3 100ML bid
肾康 100ml + NS 250 iv qd 内分泌会诊 NS 500ml+ R--I 12 处理,查尿酮体多次均阴性 wbc(+++)pro(+?)rbc(++),尊神内和内分泌用药,血糖见下降 19 ---18.8--16.3---13.1---9.1---8.9---12----16-----14 水平,纠酸治疗后(11号)PH 7.30 TCO2 20 PAO2 74 PACO2 35 BE--8 ,血K 5.1 (12号PH 7.29 TCO2 19 PAO2 75 PACO2 33 BE--9 ) 24小时尿量(10号用了200mg 速尿 尿量3700ml 入量3500 11号 60mg 速尿 4000尿量 入量3600 12号速尿100mg 液体入量2000 到现在为止出量2000) 12号行胸部CT 胸腔少量积液 全腹部CT 肾包积液 双D--J管位置尚可。尿培养 白念 菌落1万cfu
现在主要讨论的问题是
1、 去除梗阻性因素,为什么肾功能一直恶化(不考虑肾后性,术前去除梗阻因素后肾功能改善明显)
2、为什么病人一直恶心呕吐这么严重,肌酐高也不至于恶心吐的这么严重
3、酸中毒的原因?感染?糖尿病酮症?肾小管酸中毒?间质性病变?
4、胸腔积液的原因
5、患者偶然感觉呼吸困难
我的答复:
此患者属于急性复杂疾病,若想处理好并治愈,需要极好的医学基本功、很好的外科思维和专科综合素质,也是晋升高级职称时所必须要求的处理复杂疑难疾病的资料。
1、肾功能问题:不仅是肾后性梗阻问题,而且合并有肾性因素(糖尿病肾病)问题。
2、电解质和酸中毒问题:持续高K和酸中毒,应当考虑一下人工肾缓解病情。
3、感染问题:应当充分引流的前提下,依据血培养和中段尿培养结果选用合理抗生素。同时,由于肾功能不好,应选用小剂量和避免肾功能损害的种类。
4、胃肠道问题:应使用制酸剂和护胃剂,谨防应激性消化道溃疡,否则后果很麻烦。
5、胸腔积液问题:考虑为肾周感染引起的胸膜反应,应先治疗肾周感染。
6、激素问题:如果感染较严重,必要时应适当小剂量使用,但更应警惕消化道溃疡问题。
7、糖尿病问题:应当控制血糖之后才手术,此例术后血糖很高,手术时机不好。
8、利尿问题:在解决肾后梗阻后,维持出入量平衡的基础上适当使用速尿,护肾的同时可以辅助解决高钾问题。
9、手术问题:手术有点操之过急,应当在血糖及病情平稳之后,充分检查和了解双上尿路情况之后,再做手术为妥。此例手术中未见结石,术后才发现肾周积液,岂不是非常被动?
10、治疗建议:先治疗各项指标,减少继续的外科创伤性操作和手术,预防各项并发症,控制感染,改善病人体质,防止病情继续变得复杂和加重,否则预后很差。其他项目,可对症考虑治疗。
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