我的治疗经验：肾积水行肾切除的指征

问题来源：caocao7875 http://www.dxy.cn/bbs/thread/6749294#6749294

 

我的回帖：

你又提到了一些尚不清楚的问题，我在此简单的答复一下吧。

1 你问： “如果做这个解除梗阻，我不知道这种方案与肾穿刺造瘘有和优劣。”
这个问题就太简单啦。

我的手术搞掉囊肿引起的梗阻，等于就是解除了患侧上尿路的梗阻问题，具有治疗的价值。马鞍山市人民医院泌尿外科孙伟桂
而肾穿刺造瘘是改道引流，只具有诊断和引流的价值。
前者是一次性终级性治疗，而后者只是过渡性缓解手段，仍需要二次的手术。其价值和优劣还用说吗？
况且，肾造瘘是体外置管，有招致感染的可能，患者随身带管终究是生活不方便啊，你不能要患者一辈子都带着造瘘管过日子吧？而去掉囊肿之后，属于体内正道正常引流，没有上述的缺点，孰优孰劣啊？

2 你问，“肾穿刺造瘘收集小便直观的观察肾脏滤过功能，输尿管下端囊肿开窗以后，又如何评价患肾情况呢？”

按照你的想法，难道要了解一侧肾功能的话，就非得必须要留置肾造瘘管才行吗？对于肾积水的患者，难道只有这种造瘘的办法吗？假如一个患者双侧都有肾积水的话，你不会让患者双侧都做肾造瘘，每边都带一个管，把病人变成“双枪老太婆吧”？哈哈
我前面已经讲过了，了解一侧肾功能的办法有很多，IVP和CT我不太主张，又贵又费事，同位素肾图就非常好，可以了解分侧肾功能并将其指标量化。
其次，在手术给囊肿开窗之后，顺便向患侧输尿管内植入一根输尿管导管（树脂导管），沿着导尿管侧旁一起引出体外，分接两个引流袋，单独计算两个引流袋的尿量并化验各自尿的各项指标，自然就知道单侧肾的各自引流尿量和肾功能啦。
当然，方法还有很多，你可以自己查资料和思考，不一定非得要肾造瘘才能了解单侧肾功能的，是不是？

3 你问，“对于重度肾积水，肾实质损害到GFR只有3的情况下梗阻解除后，肾功能恢复结果如何预测？”

GFR的值只有3，确实肾功能受损很严重，切除它似乎也是无可厚非。
但是这个数字是在尚未解除梗阻的情况下测得的。梗阻没有解除的时候，肾盂内是高压，肾实质和肾盂之间可能是动态平衡，接近不分泌尿的状态，甚至尿液还大量向肾髓质返流啊，这时测得的数值能很好的判定肾脏实际的本身功能吗？
实际上，内科书和诊断学所提到的GFR的测定值，用来衡量休克导致的肾前性、以及内科肾病（如糖尿病等）所引起的肾性肾功能损害时，其意义较大。但是对于肾后梗阻性肾功能损害，由于受到肾盂内压力的阻碍，这个值还能准确的衡量肾小球和肾小管其自身的功能吗？我个人认为，是不可能的，至少也是不太准确的。

换一句话说，当你手术解除梗阻之后，假如仍然测得的数据是3的话，可信度才能高一些。
但是，良好的解除梗阻之后，这个值真的就一定不能好转一些吗？这个问题，也是我前面提到过的，我想做但是一直没有时间做的课题所涉及的内容之一，假如你，或者大家有兴趣的话，欢迎做一做这方面的观察和研究哈。

4 你问，“患者术后高热，我们考虑倒不是感染所致，因为患者术前一直无明显临床症状，无发热，仅仅是偶尔右腰腹部不适。至于是什么原因，我也一直不明白。有考虑可能是异物反应？输液反应？”

右腰腹部不适，可以仅仅因为积水扩张的肾盂和输尿管引起，也可以是在积水的基础上合并感染引起，但是，尿常规的检查，“已经记不清楚了”。然而，即使你记得一次也没有用，因为我前面说过，这是间断性发作的尿路感染，不是持续性的，所以你至少要记得3次以上的检查结果，才能确切的说明真实的情况。

还有，你提到“异物反应”，我不明白的是，哪里来的异物？是什么异物会导致如此高热呢？是手术中故意还是无意留下的异物吗？按照腹腔镜肾切除术，留下的只能是钛夹，少量血块渗出液和伤口引流管，这些都不会导致手术后高热吧？难道还有其他不该留在体内的异物吗？
再有就是，就像我前面已经提到过的，你也提到“输液反应”，确实这是会引起的因素之一。但是，在尚未找到原因之前，这也仅仅只是猜测而已。

除非，在第三天，你更换或停掉了某种可疑药品，更换了盐水或葡萄糖等溶媒的厂家，批号或者包装等，更换了输液管输液器的厂家，要求护士加强无菌配药和注射的操作，加强了护士站配药室的消毒，等等，所以，第三天就不再高热了。但是，其他病人不会也是那两天碰巧发热吧？
只要好好寻找原因，查找各个环节有无问题，那么有没有输液反应的存在，自然就清楚了。

假如没有的话，囊肿破裂后感染性尿液引起的菌血症和盆腔吸收性发热，还是需要考虑的，是不是？ 1 原来有重度肾积水和巨输尿管现象，一会儿就奇怪的消失了，看似笑话和不可能，其实仔细想想的话，还是有可能的。

一侧的肾积水和巨输尿管，另一侧正常，说明梗阻在患侧的输尿管下端，而不是下尿路，对吧？
同时，患侧的积水可以自动的消失，说明这些积水是一个缓慢积累，并且达到一定数量后迅速释放的过程。

提到这一点，为了让初学者能够较好的理解，我想用厕所冲水的装置来打比方。不知楼上的医师见过没有，有些厕所里安装有一个漏斗，平时上方的水管只开很小的水注入漏斗内部，等到漏斗里的水积累到快满的时候（大约20－30分钟吧），漏斗自动倾斜并倒空内部的水，从而起到定时冲洗厕所的作用，同时也可以节约水。

这个患者，我想也是这个道理，她的患侧输尿管下端也是这么一个装置，有缓慢蓄水和迅间倒空的作用。由于大多数时间里肾盂和中上段输尿管都是逐渐蓄水的作用，所以长期下来就逐渐演变为重度积水啦。

这个装置，可能有些泌外专科医师见过，我们把这个装置称为“输尿管下端囊肿”。

诊断的方法其实也很简单：

B超和CT可以发现膀胱侧后方有个囊肿，当然囊肿的大小会因为时间和积尿量的多少可以变大变小的。有时碰巧囊肿倒空的时候做B超和CT检查也是看不见的。
避免的办法就是复查B超，按照概率来说，在不同的日期不同的时间里，不可能2－3次都是碰上漏斗恰好倒空的时候吧，哪总有那么巧的事情啊！

IVP由于患侧不显影，造影剂无法下流到囊肿内，所以没有诊断价值。
膀胱镜下有些可以看见，甚至可以看见囊肿侧上方的输尿管口，当然这个输尿管口肯定是被囊肿推挤异位啦。

到B超室的时候，肾积水消失的时候正巧是囊肿“漏斗”倒空的时候，所以啊，你真是碰巧啦！假如你再等上1个小时，B超就又可以看见肾脏有积水啦！

对于这个病人，你们单纯做肾穿刺造瘘的治疗方法，不太合适吧？
当时，是否就应该要考虑到患侧输尿管下端梗阻的问题，从这方面来考虑，查找原因，是不是会更好一些呢？

至于，你们不查明积水的原因，不是想办法解除梗阻，而是避重就轻，直接贸然用腹腔镜做肾切除，恕我直言，我觉得治疗方法也是不太对路啊。
其实，对于有些病例，在腔内镜下，直接简单的用前列腺电切刀轻轻一刮，囊肿开窗就可以啦，切一刀几秒钟，手术就OK啦。跟腹腔镜肾切除相比，哪个手术简单呢？
你们何必兴师动众搞腹腔镜切肾呢，呵呵。如此，增加病人费用和痛苦不说，按照保肾的原则来说，这个肾脏是不是真的已经到了无功能非得切除的地步啦？

其实，假如真是这样的话，你们是严重违反了尿路梗阻的治疗原则啦（原则是解除梗阻，而你们是不查找原因解决梗阻，就直接切肾！），属于严重的误诊误治啊！
不过呢，看得出来，你们还是一个大医院，难道教授们也没有想到这个问题吗？

具体有关输尿管囊肿的治疗方法和诊断方法问题，还有很多，年轻医生可以看看书，查查资料，我就偷懒不想再多打字啦。

手术后引起高热的问题，原因很多，有时也不一定就肯定与这个病有关，比如输液反应和有些抗生素的毒副作用是最常见的。

当然，也有可能就是这个病引起的。

比如你们切肾的时候，那个漏斗只装了三分之二满，还没有到自动倒空的内部容量，张力，压力和重力。手术中由于腹腔镜手术器械的侵扰，或者由于trocar和术前使用水囊制造腹膜后空间时的挤压，囊肿破裂尿液外渗到盆腔内，就会导致吸收性高热，因为囊肿的内部是感染性的尿液。
为什么是感染性的尿液呢？因为，即使囊肿可以不定期的倒掉积尿，但是由于囊肿表面的输尿管口位置是朝上的，所以囊肿底部的尿液是没法倒空的，是不可能倒空得一点不剩的，那么残余尿必然容易引起感染。

渗出的尿液经过术后的两天吸收之后自然逐渐消失，所以没有继续高热。
当然，这也许与你们术后抗炎效果好有关。

为了证实我上述的推断，你可以问问病人，是否以前存在间断性反复存在的尿路感染和尿常规异常，那就是因为囊肿存在的残余尿引起的间断性感染，这和膀胱残余尿引起的尿路感染不同，后者是持续的。