我的治疗经验：阴囊外伤后血肿的诊治

问题来源：pcjxg http://www.dxy.cn/bbs/thread/6666414#6666414

 

我的答复：

1 要想较好的治疗该病例之前，我们还是需要了解这把水果刀的宽度和长度，刀刺入的方向，以及患者当时感觉刺进去的深度达到了刀的几分之几长度，这对于我们了解尿道破口的宽度和位置还是有好处的。
2 1楼诉说“水果刀刺伤阴囊正中上部近阴茎根部处”，按照解剖来说，我觉得从正面刺入的话，尿道损伤的部位应该是在球部尿道或后尿道的可能性较大，而不是前尿道，对吧？马鞍山市人民医院泌尿外科孙伟桂
3 当时损伤时仅仅简单处理外部伤口，并不了解和处理阴囊内部伤，对尿道损伤的具体部位和程度也不清楚，似乎处理上有些欠缺之处。
是否当时就直接扩创打开伤口止血，一期吻合尿道破口，探查睾丸附睾等有无损伤，这样更好一些？
4 目前损伤之后已经2周，因为刀刺伤是锐性切割伤，边缘是整齐的，伤后因伤口弹性回缩的话边缘也是接近闭合的，况且术后还留置了尿管，尿液并不直接流经破口处，所以按道理来说尿道的破口是不难愈合的。
但是至今“热敷后尿道也一直有少许黑色血液流出”，说明尿道的破口依然未愈合或未完全愈合。原因可以是尿道破口太长（要看水果刀的宽度和刺入的深度）；伤口继发感染未愈；伤口边缘夹杂着血块或者受伤时带入的异物，阻碍创面的愈合；伤口与阴囊内的肿块已经形成暂时的交通，导致尿液和陈旧血液来回转移流动，防碍伤口的愈合，等等。“热敷后尿道也一直有少许黑色血液流出”，提示不论是否存在前几种原因，最后一种可能性还是存在的，即存在着暂时的交通或者说“窦道”。

处理的建议：
1 了解水果刀及其当时受伤的情况，如上所述。
2 行B超了解双侧睾丸附睾大小形态，了解有无损伤。
3 由于很可能是球部尿道或者后尿道的刺伤，而不是前尿道，所以导尿管留置时间要稍长，具体留置时间要按照后尿道手术后的标准来衡量和确定。
4 控制感染，防止因感染存在而导致的尿道难愈或延迟愈合现象。
5 这是最重要的一点。
由于阴囊内存在4.5cm大小的肿块，同时合并尿道破口，所以该肿块内部可能不单纯是陈旧血块，可能还混合有尿液，这也是肿块迟迟没有机化的原因，所以简单热敷也能使得肿块内部液体膨胀而由尿道破口逆流而出。假如是单纯的血块的话，机化后可以不需要绝对的手术治疗，但是这并不是全血块，而是可能混合有尿液的血肿。正常尿液中是有细菌存在的，而血液是细菌良好的培养基，所以比较容易发生阴囊内部这个肿块的感染，感染后就成为脓尿性囊肿或者脓肿，必然迁延难愈，也防碍尿道破口的愈合。

那么，对于这个有可能成为感染或脓肿的肿块，是否需要现在手术处理呢？大家的看法可能不尽相同，各有各的理由。

我认为还是需要现在做手术比较好。
理由是：
手术的优点：
1 清除肿块内外全部的陈旧血液和感染的尿液，清楚周边坏死的筋膜组织，并留置低位胶片引流。这样可以直接缩短肿块消退的时间，不用等待其长时间缓慢的机化，缩小，热敷，理疗等再消退愈合。
2 可以顺便探查尿道损伤的部位和长度，假如太长又合并感染的话，以后发生尿道狭窄的可能性很大。我们在术中清除坏死边缘组织，寻机适当加以缝合几针，不求非常完美的缝合，但是对于降低以后尿道狭窄的发生几率，缩短发生后尿道狭窄的长度都是有一定好处的。同时，我们可以清除阻碍愈合的尿道伤缘内夹杂的血块或异物。
3 可以顺便直视下观察双侧睾丸等组织有无损伤，必要时协同处理。
4 阴囊部位的这个手术是小手术，半小时左右就可以结束。
简单有效，目的明确，对病人有益无害。
5 即使目前存在水肿，但是这是小手术，术野和损伤很小，这点水肿是不会防碍我们手术医生操作的。
我们反而可以及时将呈现出无生机的组织切除，促进患者的愈合。
从另一方面来说，患者伤后至今2周都未愈，这从反面也证实了阴囊内部假如不处理和引流的话，存在的弊端。