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- 作者:孙伟桂|发布时间:2011-09-05|浏览量:614次
问题来源:飞戈子:http://www.dxy.cn/bbs/thread/6775864#6775864
我的回答:
楼主提到的重复肾重复输尿管畸形,临床上不太多见。大宗例数的报道好像我没有见过,一般可以查到一些零星的或者十几二十几例的临床总结。
楼上提到过的不稳定膀胱,逼尿肌功能不良等,似乎依据不足,因为术前患者无相关症状,无任何不适哈。即患者术前排尿正常,也无血尿和膀胱刺激症状,所以,膀胱和尿道全程的原发性的器质性和功能性病变还是不考虑。马鞍山市人民医院泌尿外科孙伟桂
由于1楼说术前“无明显临床症状和体征。术前实验室检查均正常”,所以术后出现出血和排尿困难膀胱刺激症状我主要考虑以下两个方面的因素。
1 手术造成的负面影响或损伤。
1)由于“输尿管切至前列腺上方,残留大约1.5cm,残断给与缝扎”,前列腺上方1.5cm的位置,是相当于膀胱颈部以及膀胱三角区接近精囊腺的位置,在膀胱底部精囊腺后方,输尿管的径路上切断和缝扎,位置比较深在,假如拉钩暴露不好的话,缝针和缝线很容易穿过或穿透颈部、三角区粘膜、精囊腺及其导管等,将不该结扎缝扎的组织器官一起缝扎。(因为该手术提到不是结扎)。假如这样的话,术后由于缝线的刺激,膀胱颈部和三角区势必功能不稳定,甚至膀胱颈部痉挛,是容易造成痉挛后缝线切割损伤和出血的(流出的是新鲜血液)。缝扎精囊腺以后,出血也可以从精路由精阜开口处流出(流出的将是陈旧血液)。同时,缝线的在颈部或三角区的异物刺激,也是膀胱刺激症状和排尿终末期疼痛的原因。是不是?
2)膀胱颈部和三角区的痉挛、疼痛,及其继发的粘膜水肿,也会使得膀胱出口不能在排尿期正常开放,甚至在排尿期反而收缩和变形,那么这样是会引起排尿困难的,对吧?
特别是重复肾重复输尿管的患者,很多伴有患侧的膀胱三角区和颈部不发育或者发育不良,那么上述的损伤和刺激只会使得原有的畸形和功能缺陷更加严重。
3)输尿管的血供相对丰富,来源广泛。一般来说,下段输尿管的血供中主要还是由膀胱和盆腔部位的血供由下而上伴行供血的。对于该患者来说,由于异位输尿管口开口于前列腺部尿道,属于完全性患侧重复,下端输尿管的血供来源可能与膀胱颈部和前列腺部位的血供密切有关。那么在前列腺上方1.5cm处离断并缝扎,就可能将患侧前列腺叶和膀胱颈部正常的血供也一起阻断啦,术后患侧的前列腺局部侧叶和颈部可能会出现缺血,水肿,甚至坏死出血等。不仅会引起“1楼所述的不明原因的血尿”,也会因为缺血水肿增大的前列腺侧叶凸向后尿道腔内或水肿肥厚隆起的膀胱颈部后唇而导致后尿道梗阻。前者的水肿后坏死出血需要一定的时间,不是术后立即发生,也许就是术后早期无出血,等到术后第五天才发生的原因。后者出现的后尿道梗阻也是造成手术后期拔出尿管后才发生排尿困难。
当然,以上的因素,假如在合并感染的情况下,会变得更加明显。这在下面会进一步叙述。
不知这样猜测,对不对?
因为,我们大家都不是手术者,没有在手术台上,也没有经管这个病人的病情。同时,这种病人相对很少,我们大家做这种手术的例数也很少,经验不多,所以只能靠推测哈。
2 存在手术尚未处理完善的问题。
1)大约有50%的重复肾重复输尿管畸形患者合并感染和结石,输尿管异位开口于前列腺部位的患者很多伴有慢性前列腺炎和前列腺内结石,这个患者也许不出那50%之外。假如是这样的话,输尿管残存末段的感染,以及伴发的前列腺炎及其内部的结石,在手术后感染控制效果不好的情况下,感染会持续存在,甚至加重。
假如因为手术局部的解剖和缝扎损害了前列腺部位的血供的话,局部的缺血,加上感染,是很容易造成局部水肿和后尿道梗阻引起排尿困难和排尿刺激症状的。
同样的道理,较严重感染会造成颈部和前列腺部尿道粘膜坏死脱落,也是会引起出血的。
2)其次,不少重复肾重复输尿管畸形患者合并输尿管下端囊肿。囊肿的形成的机制,是源于异位开口处的感染和狭窄导致上方的尿路扩张,临床上既可以见到肾积水和全程输尿管扩张(巨输尿管),也可以见到局部的输尿管扩张(输尿管囊肿)。囊肿的存在使得感染顽固化。囊肿既可以存在于前列腺体以外的输尿管下段,也可以存在于前列腺内部的输尿管段(即,前列腺内部的囊肿)。
很明显,假如是这样的话,即使手术实在前列腺上方1.5cm处切断,也不能保证一定切掉了输尿管末端的囊肿,更何况前列腺内部的囊肿呢?
除了囊肿以外,可以合并前列腺内部的感染和结石,一样可以引起术后让大家难以理解的血尿和排尿不畅,严重时血尿可以反复发作,并加重为排尿困难。
当然,是否存在以上的各种情况,我们大家都不好靠推测来下定论,除非有直接的检查证据。
但是,假如患者术前没有检查清楚,就直接做手术的话,缺乏相关膀胱三角区、颈部、前列腺部位和后尿道等的解剖结构等证据的话,我们也就只好是这样纸上谈兵的推测啦。
检查证据包括:
是否存在患侧的膀胱三角区和颈部发育不良,输尿管末端囊肿和结石,前列腺内部囊肿和结石等?
是否存在颈部和前列腺部尿道的其他先天性畸形或发育不良?
术前有没有找到前列腺部位尿道的异位开口,并且做插管逆行造影?
患侧下半肾的输尿管开口处位置和形态是否正常?
膀胱内和后尿道是否还存在其他非正常的解剖?等等
当然,术后检查证据还可以加上B超和膀胱镜等检查见到的其他证据,如膀胱内部和后尿道内部有无异常情况?三角区,颈部和前列腺部有无缝线和异常手术损伤?颈部和前列腺部尿道粘膜有无缺血水肿和坏死、脱落的活瓣样的粘膜和组织块、结石?有无后唇和前列腺引起的梗阻?等等,不一而足。
上述仅仅是我对症状原因的推测和分析,因为1楼仅仅提到对原因的病例讨论,所以,我也并没有涉及到假如出现上述各种情况的时候该如何处理和治疗。
不过呢,我想,假如找到了具体的某一种原因的话,处理应该就不难啦,是不是?
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