我的诊治经验：丁香园疑难复杂病例

丁香园论坛

患者男性，54岁。于1985年因泌尿系结核在当地市医院行右肾摘除术，术后予抗结核治疗半年。此后未行复查。　　2008年3月，因工作需要行体检，在四川省医学科学院附属医院行泌尿系B超提示：1、右肾切除术后；2、左肾多发结石、左肾重度积水；3、左侧输尿管结石伴扩张。无左腰部疼痛，无会阴部、肩背部放射性疼痛，无血尿，无尿频、尿急、尿痛、脓尿及排尿困难，无呕吐、发热，无腹痛、腹胀等不适。肾功示：血肌酐102.4umol/L，其余各项指标正常。血沉：25mm/h。PPD试验（++），结核抗体（金标法）：阴性。静脉肾盂造影示：左肾重度积水，左肾结石，左输尿管未见确切显影；利尿肾图：1、左肾功能轻-中度受损，左上尿路严重梗阻；2、右肾已切除。胸片；双肺纹理增多。诊断“1、左肾多发结石并重度积水； 2、膀胱结核。”于2008-03-14在全麻下行左肾经皮造瘘术。术后抗炎、对症、抗痨治疗，后带管出院，每月复查肝功，保持左肾造瘘管持续开放。正规3联抗痨治疗3月。马鞍山市人民医院泌尿外科孙伟桂
　　　于2008年6月复查血沉：22mm/h。PPD试验（++），结核抗体（金标法）：阴性。胸片：双肺纹理增多。排泄性尿路造影示：左肾造瘘术后，左肾及输尿管积水。膀胱体积缩小，请结合其他检查。双肾ECT示：1、左肾血供正常，肾小球滤过功能代偿性增强，左肾引流稍慢。2、右肾切除术后。遂于2008年7月行回肠膀胱术，阑尾结肠术。术中“内脏，膀胱与腹壁未见明显粘连，发现肠道有些粘连，进行松解。在左侧髂血管分叉处切开后腹膜，可见明显迂曲扩张的输尿管，分离输尿管直达输精管附近,并沿膀胱直肠窝腹膜返折线向左横行切开盆腹膜，在输尿管下端切断输尿管，远端结扎，近端插入带侧孔的输尿管导管引流尿液。将阑尾切除，残端荷包缝合。在距回肠末端15cm取长20cm带系膜的游离回肠段，将此段回肠系膜呈扇形切开，注意其血供良好，用洗必泰反复冲洗肠腔内容物，将此段的肠管近端与左侧输尿管近端做端端吻合。将切断的回肠近端与远端作端端吻合，检查吻合口无狭窄。游离左侧输尿管到髂血管以上水平，并将左侧输尿管及回肠膀胱经乙状结肠系膜下方通过。在左腹部脐与左髂前上棘连线的中点做一直径4cm的圆形切口，逐层切开腹壁各层直至腹膜，并切开腹膜。在新形成的回肠膀胱内放置血浆引流管，并将此回肠膀胱牵至左腹部的圆形切口做吻合造瘘”。术后继续口服抗结核药3个月，嘱其间断用导尿管从造瘘口处插入以免成形之肠代膀胱粘连，堵塞。术后3月复查肾图示：左肾血供正常，肾小球滤过功能明显代偿性增强；2.右肾术后缺如。
　　　2011年8月，间断出现左侧腰部胀痛，小便引流不畅，引流液浑浊。2011年9月10日，腰痛加剧，小便完全引流不出，自行予导尿管插入，反复多次，方引流出浑浊尿液，此后尿液引流通畅。为进一步诊治，再次入院。入院查；尿常规：白细胞：114H/uL，PPD试验（+），结核抗体（金标法）：阴性。连续5天尿结核分枝杆菌PCR荧光检测阴性，肾功：肌酐100ummol/L，血沉37mm/H。血常规示：WBC 4.22 ×10⁹/L，RBC 3.32 ×10¹²/L，HGB 101g/L，HCT 0.303，PLT 130 ×10⁹/L， 中性粒比率 38.7% 淋巴比率37.8% 单核细胞比率17.7% 嗜酸性细胞比率5.2%。胸片：双肺纹理增多，主动脉迂曲。利尿肾图：左肾功能基本正常，左肾曲线下降明显缓慢，注射利尿剂后下降速度加快，提示左上尿路不全梗阻，2.右肾切除术后改变。MRI泌尿道水成像：左肾重度积水，左侧输尿管重度扩张积水，左侧输尿管中段狭窄，左肾结石，左侧输尿管结石。膀胱显示差。患者精神、睡眠、饮食好，大便正常，体重无明显变化，无潮热，盗汗，消瘦。诊断：左输尿管回肠吻合口狭窄。遂于2011年9月19日在全麻下行左输尿管回肠吻合口狭窄成形术。术中：“取下腹正中切口，总长约10cm，切开皮肤，逐层切开腹壁各层直至腹膜，打开腹腔，探查内脏，见腹腔内粘连严重，仔细分离开粘连后找到左侧输尿管回肠吻合口，见局部瘢痕增厚形成，狭窄远端输尿管扩张明显，游离近端输尿管及回肠，切除狭窄段共计4厘米，缝合回肠断端，用F16号尿道探子探查近端输尿管至肾盂无其他狭窄，从新在回肠膀胱壁另取切口将左侧输尿管及回肠膀胱再吻合，检查无张力无扭转，吻合口处放置血浆引流管从下腹壁引出皮肤固定”。术后病理示：灰白色管状组织一条,长4cm,直径1cm,另见黄豆大组织一块.（蜡块2个）。镜下组织细胞大片水肿，充血，未见明显瘢痕纤维化改变，未见干酪样改变。[建议]（左侧输尿管回肠吻合口狭窄处）组织慢性炎。术后恢复好，尿液引流通畅。术后肾图示：左肾血供正常，肾小球滤过功能明显代偿性增强；左肾积水，上尿路不全梗阻。2.右肾术后缺如。

 

丁香园论坛我的观点：

最早的经验是一侧肾结核会引起对侧肾积水。但是，这个经验可能并不适合这个病人。
右侧肾切除是否已经一定是确诊肾结核姑且不论，但左侧肾积水却不一定是结核引起，建议不要被肺结核和右肾肾结核术式所迷惑。
左侧不支持左肾结核，或右肾结核的后遗症的依据：
1、无潮热，盗汗，消瘦等结核毒性反应症状，血沉并非很高
2、术前未能明确膀胱有效容量。对侧肾积水通常只会在膀胱结核晚期才会发生
3、术前未作膀胱镜检查，未能明确膀胱容量及其膀胱内是否有结核溃疡、疤痕或挛缩征象。未做插管了解是否存在左输尿管口及壁肌段狭窄。如果是膀胱结核引起，那么左输尿管口应该是狭窄的。
4、左输尿管中上段通畅，术中可通过F16探条，提示左输尿管无结核病变。
5、结核菌素试验并非支持活动期结核
6、第二次手术后切除的狭窄的输尿管下段，病理未提示有结核病灶
7、左肾重度积水提示左输尿管不全梗阻，有结核以外的明确梗阻原因，即结石存在
8、无血尿尿痛尿频等结核性严重膀胱刺激症状，也无男生殖系结核体现。

因此，该病人属于左肾及左输尿管结石引起的左肾重度积水和左输尿管扩张可能性较大，与结核相关的可能性不大。
治疗上应该按照泌尿系结石和梗阻直接治疗，不必那么复杂化。
可以直接行左肾及左输尿管取石碎石术，可以不必行左肾造瘘。
膀胱体积缩小，未经病理证实也不能说明一定是结核性膀胱挛缩。
楼主描述的回肠膀胱术是否已作全膀胱切除？当时全膀胱切除的指证是什么？切除以后的膀胱病理结果是什么？
即使是结核挛缩膀胱，也可以做肠膀胱扩大术，也不必全膀胱切除，也不必移动离断和再植输尿管，容易造成吻合口狭窄和输尿管下段术后狭窄的可能性。

粗览简单的病情经过，一家之言，仅供参考。尚请以实际详细病情为准。