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- 作者:孙伟桂|发布时间:2011-09-05|浏览量:519次
寻求帮助帖子来源:北方温柔的狼: http://www.dxy.cn/bbs/thread/9195877#9195877
我的回帖与看法,
1 结核的依据不足,因为没有尿路刺激症状,没有其他部位结核,没有对侧 上尿路和膀胱的病理改变,肾影内未见钙化斑和坏死灶,尿化验主要是脓尿而不是脓血尿,单纯抗生素治疗有效,体温和血象立即恢复,况且结核患者大多是低热多见,出现高热者除非合并细菌感染,否则不多见。当然,是不是结核,还需要病理确诊,只是目前可能性不大。马鞍山市人民医院泌尿外科孙伟桂
2 主要考虑是脓肾,感染引起。突然出现高热和感染血象,同时治疗后立即恢复,还是考虑为菌血症或者毒血症。这点已经解决,不是下一步治疗的问题。
3 肾影增大,B超CT均显示为积水(感染尿液或脓尿)。右肾的功能需要测定其残余功能,为是否保肾治疗提供参考依据。
4 肾结石散发,未见明显肾盂出口或者输尿管径路上的结石,但是输尿管梗阻需要考虑存在,否则,肾积水怎么会出现?所以,输尿管的情况也需要搞清楚,为保肾以及手术方案的选择提供参考。
5 患者尚年轻,才55岁,不赞成保守处理,也不赞成体温正常,症状缓解就放出院,即使病人要求出院,也要挽留,因为右肾的问题依然未解决,需要进一步治疗。否则,以后还会再发烧再患病。
下一步的治疗方案:
1 行同位素肾图等检查搞清楚右肾残余功能还有多少,CT片了解肾实质的厚度判断右肾是否还值得保留。假如右肾已经基本无功能,就直接行开放手术切除右肾,当然需要左肾功能完好的情况下。彻底解决感染病灶的来源,杜绝后患。
2 若右肾功能还较好,或者左肾功能不好,右肾不能切除的时候。
此时的治疗方案:
先作右输尿管插管,或者直接安排右输尿管镜检查,了解右输尿管是否正常通畅?假如通畅正常的话。直接留置双J管作内引流,而不再需要肾造瘘外引流哪。如果存在可解决的梗阻,如结石或者狭窄,则直接对症处理。如果输尿管已经闭塞,或者存在难以处理的梗阻,如输尿管扭曲等解剖异常,狭窄上方的较大嵌顿结石,肿瘤或较多的息肉和狭窄纤维环,当这些不能在内镜下处理或者技术或设备上不能解决的话,那就需要开放手术处理了。
输尿管的问题需要先于肾的问题的处理,因为可以通过内引流而延缓手术,使得感染进一步良好控制,和病人身体状况进一步恢复,再有,假如输尿管的问题解决了,肾开放手术就可以选择从肾盂向下插置双J管,而不是被迫使得病人长期留置生活不便的体外肾造瘘管,或者术中降低肾切除的标准而轻易切肾啦。总之,可以使得后面的肾开放手术变得游刃有余,为其铺平道路,剪除后顾之忧。
假如输尿管的问题通过以上的第一次手术得到了解决,那么第二次的肾手术就简单了。由于肾结石相对分散,而且观其形状,估计大多位于肾盏内,再加上是脓肾的可能,需要彻底和良好的清除和引流,所以,经皮肾镜不考虑,最好还是选择开放手术。开放手术的切口可以只作十二肋下较小的切口,而不用顾忌到要探查和解决输尿管梗阻而事前作较长的切口,(避免同时探查肾和输尿管的长切口,也是上述先处理输尿管问题的好处)。开放手术中直接放出脓尿,冲洗肾盂肾盏,可以一次性搞定肾内感染问题,同时开放手术取这些较小的肾结石也是比经皮肾镜容易得多。
至于术后选择输尿管内引流还是肾造瘘外引流,也是依据第一次输尿管腔镜手术来决定的。
这些说的都是保肾处理。
如果病情需要或者容许切肾的话,就更简单了,就不多说了。
如此,这个病人可以得到完好的治愈。
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