我的治疗经验：ESWL后再行输尿管切开取石的手术时机选择

问题来源：fxs77：http://www.dxy.cn/bbs/thread/6831733#6831733

我的回答：

首先，我想提醒一下1楼的医师。
现在大家都并不再主张输尿管结石行ESWL术治疗啦，即使是以前，我们也是不主张的！
尽管临床有不少输尿管结石碎石成功的病例，也有很多关于这方面的临床论文报道和经验总结，但是对于输尿管结石，我始终还是不建议采用这种治疗方法的。马鞍山市人民医院泌尿外科孙伟桂
原因是：
1 输尿管结石的碎石效果其实并不高，论文里报道的成功率经常是有一些水分的。因为我碰到过很多，不是凭空乱说！
较小的结石在碎石机下存在定位困难，尤其是中段的结石，所以无法准确定位的时候，有些医院和医生就开着机子乱打一气，反正是按碎石的次数收钱。碎了几次，患者排尿即使用脸盆收集，也是没有或很少的石粉。这样只会造成肠管和输尿管的损伤，复查X线片，结石依然没有什么变化的情况，屡见不鲜。而且，还浪费病人的钱，增加病人的痛苦，延长住院时间或治疗周期，缺点很多。
较大的结石，由于被输尿管包裹很好，往往伴有下方的狭窄，息肉和肾脏较严重的积水，碎石的效果也是很差。同时，较大的结石虽然定位容易，但是需要多次碎石，碎石屑分散，较难完全排净。即使改开放手术也很容易遗留小的石屑，造成复发率较高。假如不能在尽可能短的时间内将结石有效粉碎的话，较大的结石外加ESWL引起的水肿势必加重输尿管梗阻，造成肾功能损害的进一步加重。有些医院做广告宣称“打不碎就不收钱！”，“结石不排就退钱！”，经常有很多病人做了不少次ESWL术，结石不动或者稍有边缘变小，肾积水明显加重，肾功能严重受损，转来上级医院，给病人和上级医院的治疗选择都带来被动。那些没有其他任何设备和技术，只有一台碎石机和1－2个非泌外专科医师，宣扬“包治所有结石”，“打遍天下结石”的小医院和门诊部，做的坏事并不少啊！
所以，对于输尿管结石，无论是小结石，还是大结石，效果都不太好！
当然，也不排除少数医师碎石经验丰富，或者采用输尿管留置支架导管等方法提高碎石效果的老办法，但是，那是8，90年代的老做法啦！因为，现在我们已经有了治疗输尿管结石更好的办法！

目前，治疗输尿管结石首选腔内镜！而不再是ESWL!

对于小结石，可以直接钳夹取出。我们甚至可以将输尿管硬镜直接看到肾盂出口处，那么整个输尿管的全程都可以通过URS的办法解决。
对于大结石，可以辅助腔内碎石机（激光，气压，液压等），将结石全部击碎。并且也可以将稍大的碎石块钳夹取出。
对于输尿管结石下方的息肉，狭窄，可以一并使用腔内镜手段解决。
输尿管镜不仅是治疗的手段，而且是诊断检查的手段。对于怀疑输尿管肿瘤，可以取活检。对于输尿管狭窄，可以行扩张术。对于不明原因的输尿管梗阻，可以行URS检查明确诊断。
所以，输尿管镜对于输尿管结石的治疗是一次性的，高效性的。
难道不必ESWL更好吗？

当然，目前腹腔镜的发展也涉及到了输尿管结石，但是，腹腔镜治疗输尿管结石是有适应症限制的，不能适用于所有的输尿管结石，在病例选择的适应症范围上还是比不上输尿管镜使用广泛。
以前采用的中西医结合药物排石的办法，对于较大的结石或肾功能不好的情况下，效果也不行。
所以，我个人认为，就像TURP是BPH的金标准一样，URS也是输尿管结石的金标准（这种说法，之前我还没有听到过，也许是我的专利哦，呵呵）！

1楼提到，ESWL术之后，最早是何时可以做手术？

我不知道，你说的手术指的是哪一种？
是腹腔镜？输尿管镜？还是开放手术？还是指的下一次同样的ESWL术？
是不是没有说得清楚呢？

就像楼上两位医师说的一样，ESWL术造成的输尿管损伤，他们已经说过了的，我就不再赘述啦。

虽然输尿管镜和腔内碎石技术是金标准，但是这时还是需要慎重一下。假如结石局部的输尿管壁水肿很厉害，或结石下方的管腔因为水肿更加狭窄，使得输尿管镜无法通过，那么输尿管镜造成输尿管损伤（粘膜损伤，撕脱，穿孔甚至断裂等）的几率就会增加。
假如你想搞腹腔镜的话，我觉得现在ESWL术后早期，好像这不是腹腔镜治疗输尿管结石的最好时机和适应症。
假如你想搞开放手术的话，只要结石位置确定，具备手术适应症，我想还是可以的，不受ESWL手术后具体的时间限制。假如像你说的，“存在穿孔”的话，更加要毫不犹豫的即时开放手术处理，不需要担心水肿的问题。因为ESWL术后的输尿管水肿不是手术绝对禁忌症，顶多手术过程中留意和小心一些，手术还是可以做的。但是，术后一定要留置双J管。另外，由于之前的ESWL术，可能已经使得结石产生了碎屑，所以术中应当尽量寻找并冲洗干净，清楚碎屑，减少以后复发率。
你想再接着搞第二次ESWL术的话，最好是再重新考虑一下适应症的问题，即，是不是现在病人这个样子，只能接着搞ESWL，别的选择都不合适呢？或者你们医院不具备输尿管镜的技术，只能搞ESWL术？
有时候我明白，有些患者，要么当初就别搞ESWL术，只要搞了一次，后面也只能硬着头皮接着干，因为早知今日何必当初？
至于连续的ESWL术的具体操作和间隔时间，楼上的医师已经说了，而且说得都比较正确，我也不赘述啦。

对于你现在应该选择走哪一步，假如你理解了我的思路和这个帖子的内容，根据你的患者的具体情况，我想，你是不难选择的。

综上所述，
对于常规药物排石治疗不能解决的输尿管结石的治疗原则，我认为：
1 首选输尿管镜腔内碎石和钳石治疗。
2 假如输尿管镜无法完成，比如结石下方狭窄，大团息肉，输尿管走行异常等，可以考虑开放手术。或者适合腹腔镜处理的时候采取腹腔镜的办法替代开放手术，可以一次性搞掂结石。
3 对于缺乏输尿管镜技术，或者技术不够精，或者缺乏输尿管腔内激光或气压弹道等碎石机，等等，才考虑选择第二方案。
第二方案主要包括使用各种中西医药物、针灸、蹦跳、饮水，用手经指肠或阴道按摩输尿管下端结石等加强型排石办法，开放手术，以及ESWL术。对于结石较大的患者，合并肾重度积水，估计合并结石下方的息肉或狭窄，有时开放手术要好一些，可以一次性取净结石，虽然具有手术损伤性的缺点，有时还是可以建议患者这样做。
对于ESWL，我觉得对于输尿管结石来说，是已经过时了的治疗方法。
但是，过时不代表被淘汰，因为ESWL目前仍然在很多医院被采用，尤其是基层医院。同时，ESWL在不具备PCNL技术的医院，对于不太复杂的肾结石仍具有很大的价值和意义。况且，实际上，尽管ESWL治疗输尿管结石的效果不太好，也造成了很多费事费时费钱伤身的坏作用，但是毕竟也治疗好了部分患者，不是一竿子就否定了的。只不过是目前已经被日益发展和成熟了的腔内技术所逐渐取代啦。
我竭力反对的是有些医院和有些医生，不管病情，不论结石的具体情况，统统都做ESWL，“一台碎石机治疗所有结石”的做法。

虽然1楼仅仅是问手术时机的问题（我在上面的帖子里也做了答复），但是，考虑到不少医师是初学者和基层医院里的医师，所以，我花了大量篇幅来阐述输尿管结石的现阶段治疗方案的演变，目的是希望初学者不要为输尿管结石的患者都选择做ESWL术。

以前ESWL术在全国很盛行，也许目前在有些小城市、基层医院和门诊部里还是非常的流行！
很多医师和患者都片面的追求“不开刀，低损伤”，甚至错误的认为ESWL无损伤！
追求经济效益而不顾患者利益。只讲结石打碎而不讲结石能否排净。眼光总是盯着结石，而不顾肾功能。忽略了患者的近期治疗效果和早期尽早治愈率来保护肾功能，没有随访远期排净率和复发率，及其各种治疗方法的利弊和实际价值。
我见过不少患者在基层医院花费一两年的时间行ESWL术，最后结石还在，肾脏却几乎没有功能了。双侧都有结石的患者，来了都已经是尿毒症啦！
这是严重延误病情啊！

甚至这几年有不少临床报道ESWL术几千，上万例患者的文章，其治疗效果难道真的有那么好吗？有些文章确实是水分很多，象海绵里的水。好像什么结石都可以打，“打遍天下无结石”，是结石的“万金油”似的。
实际上，这种观点是错误的，也希望初学者不要被之迷惑。象我们在临床工作过十几年，自己也打过结石的医师，是骗不了我们的。

为了初学者和众多患者的利益，我所以多嘴提起大家对ESWL这个问题的关注。