我的治疗经验：切口引流管出口处切口愈合不良

问题来源：zpstone2002 http://www.dxy.cn/bbs/thread/6590993#6590993

 

我的答复：

引流管的问题其实是小问题，但是处理不好的话，就觉得头疼和麻烦。虽然对病人的总体病情没有什么太大的影响，但是管床的住院医师就很辛苦了，就像1楼说的那样，需要多搞很多天的换药，自己辛苦不说，病人还不高兴！耽误病人的如期正常出院，多花住院费和换药费。本来手术是非常成功的，病人是非常高兴和满意的，最后结果因为引流口难愈，使得病人内心不满，不再感谢医生了。对于医生来说，手术做得再好，这么最后一折腾，病人还是不会觉得你好。即使整个住院期间医生护士对他们都是服务周到，但是出院时还是在满意度上打折扣了，有一点前功尽弃了。马鞍山市人民医院泌尿外科孙伟桂
对于引流管的处理问题，楼上已经说过的我就不再重复了，我再说几点自己的经验：
1 引流管的选择：我喜欢选择硅胶管（乳白色），而不愿意用橡胶管（黄色或灰黄色）。因为硅胶管对组织刺激性要比橡胶管小，不容易发粘和老化。同时还要注意选择新的一次性管，那些在库房里放置较长久的管子，颜色，质地和弹性就会受到影响了。一方面发粘会被组织挤压导致很容易闭合，闭合后仍然粘合在一起导致引流不通畅，另一方面，发粘和老化的管子会有组织毒性的成分在身体内融解释放，造成组织化学性腐蚀，损伤，脂肪液化，炎症等等。第三，质量不好的管子，变脆有裂缝裂孔之后就会有细菌进入，从而不再是封闭的无菌引流装置。第四，老化的管子，拔管时有断裂的危险。
2 引流管的固定问题。在引流管出体表伤口时，用4号丝线加缝一针穿过管子的1/5处再捆绑固定，这样术后因为患者的挪动和多次的伤口换药，引流管都不会再滑出一截啦。即使滑出，医生也能知道有无管子滑出和具体滑出了几公分，可以消毒后再往伤口里塞入几公分。假如不缝标记的话，滑出之后也不知道，术中放管都是放在最合适的术野位置，滑出后术野的渗出液自然不能全部引流出来，待到拔管后因为患者患侧的侧卧位，原来不能被引流出来的术野少许积液此时才缓慢流出，自然就影响愈合的时间啦。
3 管子的粗细问题。根据手术的大小和术后可能术野渗出量的多少来决定。太粗的管子没有必要，反而会压迫引流出道的组织造成缺血和坏死感染，引流管出口也跟着变大变长，延长引流口愈合的时间。太细的管子引流不通畅，同等量的术野渗出液需要多花费几天的时间才能引流干净，同时太细的管子容易被脂肪和筋膜组织部分堵塞或完全堵塞，也会造成引流不通畅。
4 术后管子的护理问题。我喜欢手术后每天查房看病人时，每次都用手挤压几次管子，方法是用左手捏住管子的远端，右手挤压数次后两手一起松开，然后再重复3次左右。这样就可以防止管子被组织堵塞造成引流不通畅的现象，同时也可以观察到手术野里剩余的尚未引流出来的液体还有多少，对于确定拔管时间也有帮助。
5 拔管的时间问题。主要依据引流管每天的引流量来确定，在连续2天未见明显液体引流出来时可以拔管。由于泌外科手术不仅存在其他外科存在的积血，渗出液等，还有尿路切口未愈之前漏尿的可能，所以一般拔管的时间要比其他外科稍长一些。对于肾盂，输尿管或膀胱切开并缝合的病人，一般在术后5天左右拔管比较好一些。拔早了，万一尿路缝合口感染后漏尿，漏出的尿液积累在体内因为已经拔管，得不到迅速的引流，容易形成尿性感染和术后长时间低热，切口内不适等。拔晚了也会造成逆行感染和引流口难愈。
6 拔管的方法。我主张使用负压拔管法。方法是，先剪断捆绑线，按照前述方法挤压管子3－5次后，左手将管子在远端打折使其完全闭合，然后右手持镊缓慢持续的拔出管子。这样拔管的好处是，在管子退出的整个过程中，引流的瘘道里的液体也被吸引入管子，一起随管子带出体外，在拔出的管子末端经常可以见到一些血块等跟随出来。否则，这些血块和瘘道里的渗出液留在瘘道里，会造成事后瘘口继续流液和愈合延迟。
7 拔管后换药问题。不要用酒精直接擦拭引流口内部组织，否则很容易导致脂肪液化，就象1楼说的那种油性液体。也不要用酒精湿敷瘘口。可以选用生理盐水棉球稍微擦拭内部，之后使用黄色的雷佛奴尔纱布湿敷。假如没有明显的感染，一般不需要伤口内使用抗生素。假如存在感染，可以使用洗必太溶液清洗一次之后再用生理盐水棉球擦拭。换药的次数有时不要太密，在没有感染，敷料是清洁干燥的情况下，可以3天换一次，以方便肉芽组织生长和瘘口闭合。
8 引流口愈合问题。一般来说，引流口都不大，只要没有较多的渗液流出，没有感染，都能够自行愈合。在此，有几点注意事项。第一，拔管后应当将原来捆绑管子的缝针缝线全部拆除，使得引流口全部张开，这样可以使得瘘道里的残留液顺畅的被纱布吸收排除，否则缝针的存在只会使得引流口半张半闭，防碍引流的通畅性，同时，因为缝线的存在，影响瘘口皮下脂肪筋膜的血运，缝线作为一种异物刺激也会防碍肉芽组织健康生长。不要担心瘘口完全张开后难愈，当液体引流完全并且没有感染存在时，瘘口绝对会在第二第三天就逐渐搜索闭合了。第二，尽量不要往瘘口里塞纱条引流，除非引流液很多，敷料每天都被浸湿。假如这样得话，说明原来得管子就引流不通畅，或者手术野出线漏尿问题，否则，哪里来的那么多水？
9 引流口始终难愈问题。一般来说，瘘口感染不会出线这种现象，感染的换药也很容易，控制之后就能很快愈合，只是瘢痕要较大一些而已。除非是瘘口内部存在异物，有感染性血肿或积血，或者长期的引流液不停止。对于异物和血肿，可以使用长血管钳小心的伸进去探查并清楚异物，积血和感染物。长期的引流不尽，要考虑是漏尿问题，是尿路内部液压升高，引流不通畅引起。此时应该置放尿路切口以下的尿路的内部通畅引流管，比如置放双J管和导尿管。当尿路内部液体压力降低之后，漏尿的问题就会减轻，同时，纠正患者的低蛋白血症和营养问题，正确换药，瘘口将最终愈合。
10 一些手术细节问题。置放腰部手术引流管，出管的道路应该直接一些，短一些，不要迂回和打弯。瘘道应该是平卧位和站立位都是始终向下的走向。部位应该在术野的低位，出口在腋后线，而不是腋中线。体表的出口用尖刀划开时不要太小，以免压迫管子和管口组织影响血运和愈合，出口太小的话，以后拔管后液体流出也不容易。现在我一般不喜欢放肾造瘘管了，而是喜欢放双J管。当下腹膀胱和前列腺手术后的引流管口难愈时，应该置放导尿管。当肾造瘘管的管口难愈时，还是需要置放双J管和导尿管，以保证下方的引流通畅。
以上都是我的个人经验，对或者不对之处，还请大家提出来。