白念珠菌感染的预警

　　念珠菌的发病率逐年增加，1988～1989年比1976～1979年念珠菌血症的发病率增加20倍，死亡率为60％。侵袭性念珠菌感染成了免疫损伤患者中常见的病因和死因。念珠菌是人体正常菌群之一，分布在口咽部、肠道、皮肤、泌尿道及阴道。常见的有白念珠菌和热带、克柔、星形、季也蒙、近平滑、光滑念珠菌和假热带念珠菌等，其中白念珠菌约占所有念珠菌感染中的80％～90％，往往在宿主免疫能力下降时致病，几乎可以侵犯人体所有的重要器官和组织。其中，深部真菌感染中以肺部感染最为常见，高达55.26％。

　　临床上，恶性肿瘤患者、长期使用抗生素或激素、接受放疗或化疗者，免疫缺陷或障碍患者、烧伤患者、年老伴有多器官功能不全者、静脉高价营养、接受各种导管介入性治疗的患者等，其白念珠菌感染率较一般人群高出许多。

　　国外资料显示，有基础疾病伴发深部真菌感染死亡的患者，生前接受过全身抗真菌治疗的不到20％。因此，对上述易感患者的鼻腔、口腔分泌物、痰、胸腔积液、血及必要时支气管纤维镜钳取物或灌洗液等，定期进行真菌检测、培养加药敏或实体组织的病理学检查，是监测和诊断白念珠菌深部感染的“预警系统”。目前白念珠菌的检测方法有多种，除了直接镜检、培养外，还可以检测患者血液中的念珠菌抗原成分及念珠菌代谢物，如甘露聚糖抗原。其中AB－ELISA方法的特异性为99.1％，敏感性在A型白色念珠菌为1ng/ml、B型为2ng/ml。血清样品经热处理可增加甘露聚糖检出的敏感性，检出低限由1000ng/ml提高到1ng/ml。其他还有胶乳凝集试验、协同凝集试验、免疫结合试验和脂质体免疫试验等。须注意的是血培养的假阴性率接近50％，而对尿、痰、口腔分泌物培养阳性结果的解释也需谨慎。

　　那么，如何区分白念珠菌是寄生还是感染？则需要从病情危重程度、感染症状的存在与否、重复培养的结果等多因素衡量。越来越多的临床大夫主张对有真菌感染高危因素的患者，无论真菌培养是否阳性都予预防性的抗真菌治疗。1998年以美国西弗吉利亚大学医院为主的医疗机构建立了针对可疑深部真菌感染患者预防性用药指征的多种疾病风险评估方案（MDRA）。

　　在重症监护病房中积分达到或超过40分者，应立即进行抗真菌治疗，40分以下需加强或维持监测。而在非重症监护病房中，积分超过25分就应当开始预防性抗真菌治疗了，25分以下则应加强或维持监测。预防性的治疗一般以伊曲康唑和氟康唑为主。

　　尽管该方案还谈不上是一个完善的“预警系统”，但因有一个比较客观和相对合理的设计，可操作性强，使得医生对深部真菌感染（主要是白念珠菌和曲霉）的危险性的判断至少提前了三至四天，因此，该方案在现今的条件下对医生判断深部真菌感染的临床仍有较大的实际指导意义。