白癜风治疗方法的选择

白癜风治疗方法及药物种类很多，近年来虽在光化学疗法、中波紫外线疗法、中医药疗法、免疫抑制剂等药物治疗方面取得一些进展，但目前尚无根治的方法。对白癜风治疗的热点在于再着色诱导治疗应持续多长疗程以及长时期应用不同的治疗方案的利弊权衡。治疗目的在于：①刺激局部异常的黑素细胞，促进其发育和再生以产生较多的黑素；②抑制病程的进展，使皮损不再继续扩展；③使皮损周围色素区变淡，边缘模糊不易分辨。十堰市人民医院皮肤科彭才智

Njoo 等（1999）依据循征医学的方法,在综合分析文献资料的基础上结合临床问卷调查形式建立的选择治疗方法的指导原则对于临床应用具有一定的参考价值。

表 　白癜风治疗方法的选择

对象	临床类型	首选方案	替代方案
<12岁	各种类型	< 12岁局部用皮质类固醇(结合UVA) (6～9月) ；< 6 岁仅局部用皮质类固醇	局部UVB (311nm) (6～12月)；局部PUVA(6～12月)
成人	局限性 (s <2 %)	局部用皮质类固醇 (结合UVA) (6～9月)	局部UVB (311nm) (6～12月)；局部PUVA(6～12月)
	泛发型(s > 2 %)	UVB (311nm) (6～24月)	口服PUVA(6～24月)
	节段型稳定期	自体移植	用皮质类固醇(结合UVA) (6～9月)，UVB (311nm) (6～24月)
	肢端粘膜型	自体移植	文身
	上述治疗无效 或(和) s > 80 %	外用漂白霜和(或)激光	无

　　注:s 为皮损面积占体表面积的百分比

1．光化学疗法（PUVA）

口服8-甲氧补骨脂素（8-MOP） 加长波紫外线（UVA），是目前治疗白癜风应用最多的一种方法, 其机制可能是作用于残存的黑素细胞并激活酪氨酸酶，使血清中产生某种生长因子或通过免疫系统而影响黑素细胞。该疗法对面部与躯干效果较好，而对手、足及口周疗效不佳。PUVA不仅持续时间长、治疗结束后反跳，而且还可发生由甲氧补骨脂素引起的不良反应。超量照射后出现皮肤红斑、水疱和灼伤，口服8－MOP后有恶心等副作用，绝大部分病人长期照射后有皮肤色素沉着，中止治疗后2～3个月可以缓慢消退。照射时必须佩带特制的防护眼罩，以预防白内障形成；外出时也需避免阳光直射；剂量超过1500J/cm²可致皮肤老化甚或癌变。不宜用于10岁以下的儿童、孕妇和哺乳期妇女。

对于局限性白癜风可外用PUVA 疗法，即局部外用0.1 % 8-MOP 后再照射UVA , 此法无全身不良反应。另外，也可采用浸浴PUVA 疗法。

2． 中波紫外线（UVB）疗法

1997年，Westerhof和Nieuweboer-Krobotova首次报道用NB-UVB治疗白癜风，得到与局部PUVA治疗相似的疗效，而且不良反应小于PUVA。NB-UVB的疗效类似于PUVA，其优点是红斑反应发生率低、疾病缓解时间长、不需服药、费用低廉、致癌性小；此外，孕妇和儿童也可应用。治疗白癜风时每周照射2～3次，需30～50次或更多次的治疗，总有效率达80％以上。

Najoo 等采用311 nm 的UVB , 每周2 次照射治疗儿童泛发性白癜风51 例，结果53 % 的病人色素再生大于75 % , 色素再生情况越好，其生活质量指数(CDLQ I , 一种评价疾病与治疗的社会心理学作用的指标) 越理想。Scherschun 等也证明，窄谱UVB 是一种有效的、耐受性好的治疗手段。Lotti 等报道8 例节段性病人经过半年治疗，其中5 例色素恢复面积> 75 %，2 例达100 %，2 例达50 %～75 % , 而对照组仅1 例出现色素恢复，且面积< 50 %。

3．药物治疗

3．1 皮质类固醇　白癜风的发病与自身免疫有关。应用皮质类固醇可能是通过抑制免疫治疗白癜风。一般在局部外用较强的皮质类固醇，可选用适确得(sicorten)等。如果结合PU VA 照射，则疗效优于单独用药或照射。外用长期使用可发生痤疮、皮肤萎缩、毛细血管扩张。儿童用药建议在3个月以内。

对皮损范围广泛，又无激素禁忌证的患者，可每日口服泼尼松15～30mg，连续1.5～2个月，见效后每2～4周递减1片(5 mg)，至隔日服1片时，维持3～6个月。一般1个月内见效，服药2个月无效则中止用药。有一项为期5个月的观察显示，局部外用疗效不佳者，小剂量口服皮质类固醇可以使皮损停止发展及色素恢复，并无明显的不良反应；而年龄≤15 岁及病程≤2 年的男性效果较为明显。Seiter 等采用甲泼尼龙冲击疗法治疗进展期泛发性白癜风有效。但Radakovic-Fijan 等报道，大剂量间歇性口服地塞米松经过平均18 周的治疗，虽能使多数病人病情停止发展，但色素恢复并不理想，且有体重增加、失眠、月经失调及痤疮等不良反应。

3．2 免疫制剂　Nihei 等应用甲磺司特（Suplatast tosilate，IPD）治疗白癜风7 例，其中色素恢复或好转3 例，停止发展3 例，未见不良反应。IPD 可抑制Th2 细胞产生白介素-4 (IL-4) ，后者可使B 细胞产生针对自身黑素细胞的抗体，并具有破坏黑素细胞的作用。已有用转移因子、环孢菌素A 、Anapsos 等免疫制剂治疗白癜风的报道。若能进一步认识白癜风发病的免疫基础及免疫制剂的治疗机制，则有望找到更好的治疗方法。

3．3 卡铂三醇　近年分子水平的研究表明，白癜风皮损处存在钙的内环境失衡,而黑素细胞表达有维生素D3 受体参与。因此，Parsad 观察了少年及儿童白癜风21例局部外用卡铂三醇(50 μg/ g) 的反应，方法为每晚用药，次日日光照射10～15 min , 结果大多数在用药6～12 周后出现色素再生，余者亦未发生新的皮损。为了提高疗效及缩短疗程，可在局部外用卡铂三醇的基础上结合PUVA治疗。

3．4 凯林加UVA 　凯林(khellin) 的化学结构类似于补骨脂素，其口服加UVA ( KUVA) 治疗白癜风的机制尚不清,可能是通过刺激角质形成细胞释放某些炎性介质，后者又可作为黑素细胞生长刺激因子增强黑素细胞的功能。凯林对DNA 无光动力学作用，故无光毒性反应。Hofer等对KUVA 的疗效及其安全性进行了观察,认为长期使用安全有效，色素恢复程度与治疗次数及UVA 照射总量呈正相关；最常见的近期不良反应为轻度恶心。国外将凯林制成外用制剂治疗白癜风效果较好。但对其疗效亦有负面评价，故需进一步观察。

3．4 中医药治疗

按中医辨证，白癜风可分为气血不和、湿热蕴脾、肝郁气滞等类型。因此，内服用药宜辨证施治，并可以结合局部外用。近年有人收集治疗白癜风中药方剂，采用计算机拆方，筛选出使用频率高的数十味中药制成乙醇萃取物，在离体实验中观察其对酪氨酸酶的影响。结果显示赤芍、川芎、黄芩等10 余味中药使酪氨酸酶活性增强，且与黑素生成量呈正相关。如能进一步研究这些中药在活体对黑素细胞的影响，则不但能为中药治疗白癜风提供理论依据，还有望使中医药治疗白癜风成为一种理想的治疗方法。

3．5 其他药物

L-苯丙氨酸加UVA 、叶酸与维生素B12 、假性过氧化氢酶、神经生长因子、黑素生成素及脉冲Nd：YA G 激光等均有治疗白癜风成功的报道。另外，对于上述治疗无效的大面积泛发性白癜风，除了传统的脱色剂氢醌单苯醚外，国外还有采用4-甲氧酚与红宝石激光在色素残余处进行脱色素治疗。由于种族肤色差异，这种疗法仅适用于白色人种。

4．外科疗法 

适用于静止期、皮损面积较小的白癜风患者。

4．1 皮肤磨削术  应用皮肤磨削术治疗局限型皮损，可同时局部应用5-氟尿嘧啶(5-FU)。

4．2 白斑内注射法  局部注射皮质类固醇激素有一定疗效。也可阿托品局部注射：每次皮损中心注射0.5mg，每周3次，10次为一疗程，每疗程间隔5天。

6.6.3 自体小皮片移植  用1～1.5mm钻孔器打孔，孔内距约5mm，使其自然止血。将供区小片游离，皮片植于受区孔内。加压包扎15天成活，恢复色素，并向周围扩散至互相融合。

4．3  自体吸疱表皮移植  选色素正常的非暴露部位的皮肤作供皮区；白斑部位及供皮区均采用负压(40～80kPa)抽吸2～3小时，产生水疱；将受皮区疱剪去，再将供区疱顶移植于受区创面上，敷料包扎固定，7天后移植皮成活，半月至1个月色素恢复；也可在负压吸疱时加温，可缩短成疱的时间，提高移植成活率。

4．4 混合表皮细胞移植或自体黑素细胞移植  采用细胞培养的方法进行混合表皮细胞或黑素细胞移植，但所需实验条件较高。

5．激光疗法　

    用激光治疗白癜风始于20世纪80年代初期。1981年, 日本激光研究所大城俊夫等用接近紫外线波长的氩激光对白癜风的白斑区作点状照射, 取得了一定的疗效。此后国内外相继有人报道用激光治疗取得疗效。