美国CDC 2006性传播疾病治疗指南之常见STD诊疗指南(一)

2006性传播疾病(STD)治疗指南是美国疾病控制与预防中心(CDC)于2005年4月19至21日在亚特兰大经与STD领域专家共同磋商后发布的,是对2002版指南的更新,发表于今年8月4日的MMWR Morb Mortal Wkly Rep [2006, 55(RR11)∶ 1]。指南对STD的预防策略、诊断建议和治疗等多方面进行了阐述。下文对其中“STD临床预防指南”章节内容作一介绍。十堰市人民医院皮肤科彭才智

         STD的预防和控制应以下列5个策略为依据:①教育和指导危险人群通过改变性行为来避免感染STD;②检出无症状感染者和有症状而又不太可能求治的感染者;③有效地诊断和治疗感染者;④对STD感染者的性伴侣进行评估、治疗和指导;⑤对可用疫苗预防的STD的高危人群进行暴露前免疫接种。

     STD的一级预防从改变置人们于感染危险的性行为开始。在为患者提供教育与咨询方面,卫生保健提供者有其无法取代的作用。定期采集患者的性生活史,并告知其降低感染危险的方法,应成为临床随访的一部分。如何采集性生活史,可以从第18版《避孕技术学(Contraceptive Technology)》与CDC STD/HIV预防培训中心提供的课程中获得(网址为http://www.stdhivpreventiontraining.org/),期间应本着对所有患者的尊重和同情,并采取非审判性的态度。可有效促进与患者沟通的关键技巧包括:①使用开放式问题,如“请告诉我,自从上次就诊以来,你的新性伴侣的情况。”和“你使用避孕套的经验如何?”;②使用容易理解的语言,如“你的阴茎长过疮或疙瘩吗?”;③尽量使语言正常化,如“一些患者告诉我,要做到每次性交时都使用避孕套有困难,你在这方面怎么样?”。内容中最需要引起注意的5个信息包括性伴侣(partners)、避孕(prevention of pregnancy)、STD防护(protection from STD)、性经历(practices)和STD既往史(past history of STD),逐一分述如下。

     1. 性伴侣:如“你与谁发生性行为,男性、女性还是男女都有?”,“在过去的2个月里,你有过多少个性伴侣?”,“在过去的12个月里,你有过多少个性伴侣?”。

     2. 避孕:如“你或你的性伴侣准备怀孕吗?”,若回答是否定的,则询问“你们如何避孕?”。

     3. STD防护:如“你采取什么措施来预防STD和HIV?”。

     4. 性经历:如“为了解你患STD的危险,我需要知道你最近的性行为方式。”;“你最近有过阴道交吗?”,若回答是肯定的,则继续询问“你用避孕套吗?是从未用过、有时使用还是总使用?”;“你最近有过肛交吗?”,若答案是肯定的,则继续询问“你用避孕套吗?是从未用过、有时使用还是总使用?”;“你最近有过口交吗?”。此外,还有一些关于避孕套的问题,若回答是“从未用过。”,则继续询问“为什么不用避孕套?”;若回答是“有时使用。”,则继续询问“你在什么情况下或跟谁性交的时候不用避孕套?”

     5. STD既往史:如“你得过STD吗?”,“你的性伴侣得过STD吗?”。此外,还有一些鉴别HIV与肝炎危险的附加问题,如“你或你的性伴侣曾经注射过毒品吗?”,“你的性伴侣曾经用性交换过钱或毒品吗?”,“你的性经历中还有别的需要让我知道的情况吗?”

     在询问患者性生活史的过程中需要向患者保证,无论其个人情况如何(如支付能力、国籍或移民情况、使用的语言以及特殊的性经历),都会给其提供治疗。对于许多寻求治疗或筛查某一特定STD的患者,应对所有常见STD进行评估。此外,应告知患者他们正在接受检查的STD项目。

    预防方法

     通过对就诊者的干预减少STD/HIV性接触传播和意外妊娠

         禁欲及减少性伴侣数量 避免STD传播的最可靠方法是禁欲或与一位未染病的伴侣长期保持一夫一妻的关系。禁欲对于正在接受STD治疗者(或其伴侣正在接受治疗者)和想完全避免性生活的可能后果(如STD/HIV和意外妊娠)者是至关重要的。对即将开始一夫一妻关系的人而言,在开始性行为之前对常见STD进行筛查可降低未来无症状STD的传播风险。

         暴露前免疫接种 暴露前免疫接种是预防某些STD传播的最有效方法之一。例如,因为乙肝病毒(HBV)经常通过性接触传播,所以若未接种且未感染的人接受STD评估,则都建议其接种乙肝疫苗。另外,甲肝疫苗也已得到批准,并被推荐用于男男性行为者和吸毒者(包括注射吸毒者和非注射吸毒者)。目前已有抗人乳头状瘤病毒(HPV)6、11、16和18型的四价疫苗,并被批准用于9~26岁女性。

        男用避孕套 只要能坚持和正确使用,男用乳胶避孕套就可以很有效地预防HIV的性接触感染,而且可以降低其他STD(如衣原体感染、淋病和滴虫病)的感染危险,还可能降低盆腔炎性疾病、Ⅱ型单纯疱疹病毒传播、HPV相关性疾病(如生殖器疣和宫颈癌)危险。

     美国市场上目前还有两类非乳胶材料制成的男用避孕套。其中一类由聚氨酯或其他合成材料制成,其预防STD/HIV和避孕效果等同于乳胶避孕套,可作为乳胶过敏者的代用品。第二类是天然膜避孕套,多由小羊的盲肠制成,其上存在最大直径为1500 nm的小孔。这些小孔可阻挡精子通过,但其直径比HIV直径大10余倍,比HBV直径大25余倍。实验室研究已证实,天然膜避孕套可传播病毒性STD,因此不推荐天然膜避孕套预防STD。

     为有效预防STD,必须坚持并正确使用避孕套。下列建议可确保男性避孕套的正确使用:

     ? 每次性行为都使用一个新的避孕套。

     ? 防止避孕套被指甲、牙齿或其他尖锐物体损伤。

     ? 在阴茎勃起后和接触性伴侣之前,戴上避孕套。

     ? 使用含水性润滑剂的乳胶避孕套,因为油性润滑剂(如凡士林、石蜡油、按摩油和食用油)会损伤乳胶。

     ? 阴道交和肛交期间应确保足够的润滑(可能需要使用外源性的水性润滑剂)。

     ? 为防止避孕套滑脱,在阴茎仍然勃起时,从阴茎根部牢牢捏住避孕套取出。

     女用避孕套 实验室研究发现,由聚氨酯制成、两端带环、内含润滑剂的女用避孕套,是防御病毒(包括HIV)与精液的有效机械屏障。如果坚持并正确使用,女用避孕套可能会显著降低STD危险。当不能正确使用男用避孕套时,应考虑使用女用避孕套。

         阴道杀精剂和阴道隔膜 含壬苯醇醚-9(N-9)的阴道杀精剂不能有效预防淋病、衣原体感染和HIV感染。此外,经常使用含N-9的阴道杀精剂可破坏生殖道上皮,从而可能增加HIV传播危险。因此,不推荐应用N-9预防STD/HIV。病例对照研究和横断面研究证实,阴道隔膜可预防淋病、衣原体感染和滴虫病,但还需要随机对照研究来验证。基于现有证据,不应把横隔作为预防HIV感染的唯一来源。此外,阴道杀精剂和隔膜还被认为与女性细菌性尿路感染危险增高相关。

         含N-9杀精剂的避孕套 用杀精剂作为润滑剂的避孕套,在预防HIV和其他STD传播方面并不优于使用其他润滑剂的避孕套。用N-9作为润滑剂的避孕套不推荐用来预防STD/HIV,因为涂铺杀精剂的避孕套费用昂贵,贮存期限也比使用其他润滑剂的避孕套短,而且与青年女性泌路感染相关。

         经直肠使用含N-9杀精剂 最近的研究表明,N-9可能增加阴道交期间的HIV传播危险。虽然尚未在肛交时使用含N-9杀精剂的男男性行为者中开展类似研究,但N-9能损伤直肠上皮细胞,可能成为HIV和其他病原体侵入的门户。因此,肛交时不应用N-9作为杀精剂或润滑剂。

         非屏障避孕法、绝育术和子宫切除术 无妊娠危险的性生活活跃期妇女可能错误地认为,她们没有感染STD(包括HIV)的危险。非机械屏障的避孕方法不能防护HIV和其他STD。使用激素避孕、宫内节育器(IUD)、做过绝育术或子宫切除术的妇女应接受关于避孕套使用和STD(包括HIV感染)危险的指导。

         紧急事后避孕 在无保护的性生活之后,紧急使用仅含左炔诺孕酮的口服避孕药,可使妊娠危险降低89%,而使用含炔雌醇和炔诺孕酮或左炔诺孕酮复合制剂可使妊娠危险降低75%。紧急置入带铜IUD也非常有效,可使妊娠危险降低99%。使用口服避孕药进行紧急事后避孕应在无保护性交后尽早进行,不得超过120小时(5天)。紧急事后避孕的唯一禁忌证为已确定妊娠的妇女。

    性伴侣管理

     性伴侣通知(partner notification)以前被称为“接触者追踪(contact tracing)”,但近来被包含在更大范围的性伴侣服务(partner services)中,意即卫生保健提供者或公共卫生当局从STD患者那里得知其性伴侣的情况并安排其性伴侣的病情评估和治疗的过程。卫生保健提供者可以寻求这些信息,并直接或在国家或当地卫生部门的协助下安排其性伴侣的病情评估和治疗。性伴侣服务的强度和其所提供的特定STD服务种类因卫生保健提供者、机构和地区而异。在理想状态下,这些服务应该伴随着健康辅导,并且应包括安排患者及其性伴侣接受其他服务。

     许多人可从性伴侣通知中获益。当其性伴侣接受治疗后,先证患者的再感染危险也就降低了。从人群水平上来看,性伴侣通知可以瓦解STD传播网,降低疾病发生率。因此,无论是否能从卫生机构获得协助,保健提供者都应鼓励STD患者通知他们的性伴侣,并且敦促他们接受医学评估和治疗。