梅毒的血清学试验和临床相关问题（2）

        介绍我科梅毒检测的相关试验

梅毒螺旋体抗体酶联免疫试验（TP-ELISA）,确证试验---梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TP-PA）,疗效观察-----梅毒滴度试验(RPR-DD).现将以上试验介绍如下.

1.    梅毒螺旋体抗体酶联免疫试验（TP-ELISA）十堰市人民医院皮肤科彭才智

梅毒螺旋体抗体酶联免疫试验（TP-ELISA）为密螺旋体抗原的血清学试验的一种,与梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）一样检测的都是梅毒特异性抗体.由于其高敏感性和高特异性以及结果易于判断的优势,近年来TP-ELISA法逐渐取代了RPR成为医疗卫生机构和血站献血员的筛选方法。

我科原来用RPR或TRUST(检测的是非特异性抗体,但其对一期梅毒早期和三期梅毒敏感性低，对潜伏期和神经梅毒也不敏感)做为梅毒筛选试验,从2005年后也顺应医学的发展改用TP-ELISA法做为梅毒筛选试验.但由于印发的化验单新旧版本的混乱,现在说明一下,化验单中“梅毒筛选试验”和“快速血浆反应素试验（RPR）”我们都默认为梅毒螺旋体抗体酶联免疫试验（TP-ELISA）.

TP-ELISA和TPPA(临床上应用较广的梅毒确证试验)检测的都是梅毒特异性抗体,有人会认为那直接检测TP-ELISA就得了,为什么还要做TPPA呢?两者还是有区别的: TP-ELISA所用的抗原是基因重组合成的,存在抗原不纯的缺点,而TPPA采用的是纯化的野生梅毒螺旋体(Nichols株)抗原,所以TP-ELISA较TPPA而言,敏感性高而特异性稍差, TP-ELISA阳性的标本还应做TPPA.

另外,TP-ELISA用的是原倍血清,当病人抗体过高时会产生“前带现象”,造成假阴性,而TPPA按实验要求用的是稀释标本后报的结果,产生“前带现象”的可能性小.所以当TP-ELISA(-)而TPPA(+)时,极有可能是TP-ELISA因“前带现象”产生的假阴性,应将标本稀释后复查.若TP-ELISA(+)而TPPA(-),排除TP-ELISA假阳性,可能是抗体效价太低造成TPPA假阴性,建议2周后再复查TPPA.

2.    梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）

原理：用超声裂解的梅毒螺旋体为抗原，致敏明胶颗粒，这种致敏的明胶颗粒一旦与抗梅毒抗体或免疫血清相遇，在适宜的条件下，产生肉眼可见的抗原抗体凝集。这一反应的特征是用间接血凝法测定人血清或血浆中的抗梅毒螺旋体的特异性抗体，只要有微量的抗体就可使致敏的明胶颗粒发生凝集作用。

为密螺旋体抗原的血清学试验的一种,检测的是梅毒特异性抗体,为临床实验室应用较广泛的梅毒确证试验,假阳性反应发生率较低.化验单上“梅毒确证试验”,“梅毒螺旋体特异抗体”指的都是TPPA.

 

梅毒滴度试验(RPR-DD)

 

梅毒滴度试验是在快速血浆反应素环状卡片试验(Rapid plasmareagin circle card test， RPR)或甲苯胺红不加热血清试验（ Toluidine redunheated serum test ， TRUST）基础上进行的.采用VDRL抗原重悬于含有特制的甲苯胺红溶液中制成,在白色卡片上进行试验，以检测血清或血浆中反应素用。

将待检血清用生理盐水作倍比稀释(1:2,1:4,1:8,1:16,1:32,1:64,1:128….)然后按RPR/TRUST方法进行试验，以呈现明显凝集反应的最高稀释度作为血清的凝集效价。效价越高说明梅毒非特异性抗体浓度越高.早期梅毒硬下疳出现1周-2周后，血清可呈阳性，经治疗后血清滴度可下降并阴性，故可作为疗效观察、判愈、复发或再感染的指征。化验单上用“梅毒滴度试验”, “快速血浆反应素滴度试验”表示.

梅毒治疗后血清观察

   梅毒患者经足量规则治疗后，还应定期做非梅毒螺旋体血清试验（梅毒滴度试验）的观察，以了解是否治愈或复发。早期梅毒治疗后的第一年，每3个月复查一次，以后每6个月复查一次，连续2年-3年。如梅毒滴度试验由阴性转为阳性或滴度升高四倍以上（如从1：2上升为1：8以上），属于血清复发或有症状复发，均应重新治疗。

晚期梅毒治疗后复查同早期梅毒，但所生婴儿要观察到梅毒滴度试验阴性为止。

(2)各期梅毒病人治疗后的血清变化

早期梅毒（一期、二期）经足量规则抗梅毒治疗后3个月，抗体滴度下降2个稀释度，6个月下降4个稀释度。一期梅毒1年后转为阴性，二期梅毒2年后转为阴性。治疗后6个月，滴度未有4倍下降，可能为治疗失败，应检查有无HIV感染，并复治，必要时作脑脊液（CSF）检查。

晚期梅毒治疗后血清滴度下降缓慢，2年后约50%病人血清反应仍为阳性。

有两个现象有必要引起临床的关注：

耐血清性（血清固定，sero-resistance）:指经抗梅毒治疗后，梅毒滴度在一定时期内不阴转。早期的耐血清性常与治疗量不足或不规则治疗、复发、再感染或有神经系统梅毒等因素有关。

晚期耐血清性与梅毒的类型及开始治疗的时间早晚有关。晚期耐血清性病人已经足够量的治疗后，即使再予更多地或无限制地治疗也不能使血清滴度降低。对于这种病人，在经过详细的检查，特别是在除外神经、心脏与其他内脏梅毒后，应停止治疗，作定期随访。

梅毒血清学检测的假阳性反应：

非梅毒患者的梅毒血清反应呈阳性，此现象称为梅毒血清反应假阳性。

梅毒血清反应假阳性的分类:

1.技术性假阳性反应 由于标本的采集或保存不当（如细胞污染或溶血）、试剂质量差或过期、或实验室操作错误所造成。

2.生物学假阳性反应 是由于患者有其他疾病或生理状态发生变化，使梅毒血清试验出现阳性。

（1）急性生物学假阳性反应

很多非梅毒螺旋体感染性疾病，如风疹、水痘、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、上呼吸道感染、肺炎球菌性肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、活动性肺结核、丝虫病和沟端螺旋体病等。以上疾病的血清反应滴度较低，一般不超过1：8，多在6个月内阴转为阴性反应。用特异性抗体试验检测时，血清呈阴性。

(2）慢性生物学假阳性反应 
    可持续6个月以上或数年，甚至终生

① 非密螺旋体抗原血清试验假阳性反应 可发生于下列几种情况：某些胶原病和自身抗体的疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、盘状红斑狼疮、麻风（瘤型可高达40%）、肝硬化、自身免疫性溶血性贫血、结节性多动脉炎、桥本状甲腺炎、干燥综合症、慢性肾炎及进行性系统性硬化症等；

② 密螺旋体抗原血清试验假阳性反应 发生率比非密螺旋体抗原血清试验低。

     疾病有：系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮。药物诱发的红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合结缔组织病、硬皮病、肝硬化、淋巴肉瘤、脑膜瘤、自身免疫性溶血性贫血、莱姆病、结肠癌、生殖器疱疹、糖尿病等。此外，还见于海洛因成瘾和妊娠。但假阳性反应多见于系统性红斑狼疮。

梅毒假阳性反应的处理

①出现慢性生物学假阳性反应时，应对这些病人作全面检查，密切随访。

②注意有无自身免疫性疾病、麻风等。

③对于孕妇，如血清反应阳性，但又不能排除梅毒，为保护胎儿应作抗梅毒治疗。

梅毒血清学检测的假阴性反应

1.前带现象（prozone phenomenon）

指非梅毒螺旋体抗原血清试验中，有时血清中存在高浓度的抗体时出现的弱阳性、不典型或阴性反应的结果，而临床上又像二期梅毒，此时将血清稀释后再进行试验，出现了阳性的结果，该现象称为前带现象。

其原因是此血清中抗心磷脂抗体量多于抗原，使抗原抗体的量比例不合适，抑制了阳性反应的出现。1%-2%二期梅毒患者因此现象而发生梅毒血清假阴性反应。

梅毒患者合并HIV感染

当梅毒患者合并HIV感染时，非梅毒螺旋体血清试验可出现异常反应，有的患者可呈假阴性反应，有的患者则可呈高滴度阳性反应，或阳性反应推迟出现。

如临床考虑梅毒，而非梅毒螺旋体血清试验阴性，可采用TPPA等梅毒螺旋本血清试验帮助证实，或用组织病理检查帮助诊断。

    

梅毒血清学试验的结果解释(主要针对我科开展的检测项目)

 

RPR-DD(+),Anti-TP(+),TPPA(-)	1.极早期梅毒,特异性抗体效价低引起TPPA假阴性,建议2周后复查2.RPR-DD, Anti-TP假阳性
RPR-DD(+),Anti-TP(+),TPPA(+)	1.现症梅毒2.治愈的晚期梅毒,此时RPR-DD较低
RPR-DD(-),Anti-TP(+),TPPA(+)	1.极早期梅毒, RPR-DD尚低2.梅毒治愈后,RPR-DD转阴,但Anti-TP,TPPA可终身阳性.
RPR-DD(+),Anti-TP(-),TPPA(+)	Anti-TP假阴性(前带现象),将血清稀释后复测
RPR-DD(-),Anti-TP(+),TPPA(-)	1.极早期梅毒,RPR-DD尚低,特异性抗体效价低引起TPPA假阴性,建议2周后复查2. Anti-TP假阳性
RPR-DD(-),Anti-TP(-),TPPA(-)	1.排除梅毒感染 2.极早期梅毒(尚无任何抗梅毒抗体产生) 3.极晚期梅毒 4.AIDS患者合并感染梅毒