银屑病关节炎的分类及诊断标准

 摘自《中国医学论坛报》：英国利兹大学Ｈｅｌｌｉｗｅｌｌ等对银屑病关节炎（ＰｓＡ）Ｍｏｌｌ和Ｗｒｉｇｈｔ及其后的诊断标准的可靠性与实用性进行了验证。该研究表明，不同分类和诊断标准的敏感性与特异性相差较大。在临床上，需收集ＰｓＡ与非ＰｓＡ病例的临床资料、放射学检查、人类白细胞抗原（ＨＬＡ）等免疫学指标进行前瞻性研究，才能制订出能被广泛认可的ＰｓＡ分类标准。（Ａｎｎ Ｒｈｅｕｍ Ｄｉｓ ２００５，６４（ＳｕｐｐｌⅡ）?ｉｉ３）十堰市人民医院皮肤科彭才智

     在该对照研究中，研究者回顾性分析ＰｓＡ与其他关节炎之间主要特征性的差异，并应用不同的分类标准对ＰｓＡ与类风湿关节炎（ＲＡ）的诊断进行了比较。

     Ｍｏｌｌ和Ｗｒｉｇｈｔ标准（表１）：
     尽管Ｍｏｌｌ和Ｗｒｉｇｈｔ标准简单而且应用最广泛，但其在鉴别ＰｓＡ与ＲＡ上有明显的局限性。按照该标准，ＰｓＡ可分为５个亚型：单纯远端指（趾）间关节炎型、不对称性寡关节炎型、多关节炎型、脊柱炎型和残毁性关节炎型。

     Ｂｅｎｎｅｔｔ标准（表２）：
     为了提高诊断的特异性，Ｂｅｎｎｅｔｔ等结合ＰｓＡ独特的临床表现与放射学检查特征，提出了一个新的分类标准。在该标准中包括滑液分析和滑膜组织学检查。由于很难获得患者这些检查的完整资料，所以该标准还没有用于前瞻性研究。   

     Ｖａｓｅｙ－Ｅｓｐｉｎｏｚａ 标准（表３）：
     该标准简化了Ｂｅｎｎｅｔｔ标准，去掉了滑液检查和滑膜活检，这样只需要银屑病加上外周关节病变或脊柱关节病变２项即可临床诊断ＰｓＡ。相对而言，Ｖａｓｅｙ－Ｅｓｐｉｎｏｚａ标准的敏感性更高，可达９９％。

     欧洲脊柱关节病研究组提出的修订ＥＳＳＧ标准（表４）：
     该标准是脊柱关节病总分类标准的一部分，该标准首次提出ＰｓＡ可以没有银屑病的表现，但需有银屑病家族史。
   
     修订ＭｃＧｏｎａｇｌｅ标准（表５）：
     在ＭｃＧｏｎａｇｌｅ标准中提出应用肌腱末端病定义ＰｓＡ，其中肌腱末端病需用磁共振成像（ＭＲＩ）检查确定，由于ＭＲＩ不适合流行病学的研究，因而在修订的标准中，采用普通放射学检查来替代ＭＲＩ，使之更为实用。

  
     Ｆｏｕｒｎｉé标准（表６）：
     Ｆｏｕｒｎｉé标准首次将遗传学检查纳入诊断标准，该标准对诊断ＰｓＡ的敏感性为９５％，特异性为９８％。在此标准中，确诊ＰｓＡ需要计分达１１分以上。值得注意的是携带ＨＬＡ－Ｂ１６／Ｂ１７基因、类风湿因子阴性及有银屑病家族史的患者，即使缺少银屑病或关节炎也可做出ＰｓＡ诊断。（郭嘉隆）

      表１ Ｍｏｌｌ和Ｗｒｉｇｈｔ诊断标准
    １． 炎性关节炎?外周关节炎和（或）骶髂关节炎或脊柱炎?；
    ２． 存在银屑病；
    ３． 常规血清学检查类风湿因子阴性。

     表２ Ｂｅｎｎｅｔｔ标准
    必要条件
     １． 临床可见的银屑病?皮肤或指甲　；
     ２． 至少１个关节疼痛、软组织肿胀和（或）活动受限（经医师诊断并持续６周以上）。
    辅助条件
     １． １个或１个以上关节疼痛、软组织肿胀和（或）活动受限（经医师诊断）；
     ２． 远端指（趾）间关节炎性关节炎，特别需要排除Ｂｏｕｃｈａｒｄ或Ｈｅｂｅｒｄｅｎ结节；
     ３． “香肠”指（趾）；
     ４． 手、足关节炎不对称分布；
     ５． 无皮下结节；
     ６． 血清类风湿因子阴性；
     ７． 炎性关节液的Ｃ３或Ｃ４水平正常或升高，无感染（包括抗酸杆菌）和尿酸盐或焦磷酸盐结晶；
     ８． 滑膜活检显示为滑膜内层增生，以单核细胞浸润为主，排除肉芽肿或肿瘤；
     ９． 外周关节Ｘ线检查显示无明显骨质疏松的小关节侵蚀性关节炎，应特别排除侵蚀性骨关节炎；
     １０． 中轴关节Ｘ线检查显示下列任何表现：骶髂关节炎、韧带骨赘和脊柱旁骨化。

    肯定的银屑病关节炎：
     必要条件加辅助条件中的６项；
    很可能的银屑病关节炎：
     必要条件加辅助条件中的４项；

    可能的银屑病关节炎：
     必要条件加辅助条件中的２项。
 

    表３ Ｖａｓｅｙ－Ｅｓｐｉｎｏｚａ标准
     确诊银屑病关节炎须符合指标Ⅰ和指标Ⅱ或Ⅲ中的１项。
     指标Ⅰ：银屑病，累及皮肤或指甲。
     指标Ⅱ：外周关节病变
     １． 远端指间关节疼痛、软组织肿胀和（或）活动受限，持续４周以上；
     ２． 不对称性外周关节疼痛、软组织肿胀和（或）活动受限，持续４周以上，包括香肠指（趾）；
     ３． 持续４周以上的对称性外周关节炎，类风湿因子阴性或无皮下结节；
     ４． 放射学检查显示：“杯中铅笔”样畸形，末端指骨变尖，羽毛状骨膜炎和骨关节强直。
     指标Ⅲ：中轴关节病变
     １． 脊柱疼痛、僵硬伴运动受限，持续４周以上；
     ２． 符合纽约标准的２级对称性骶髂关节炎；
     ３． ３级或４级单侧骶髂关节炎。

       表４ 修订ＥＳＳＧ标准
    炎性脊柱痛
    或滑膜炎（不对称性或以下肢关节受累为主）
    和下列１项或１项以上：
     银屑病家族史
     伴有银屑病

      表５ 修订ＭｃＧｏｎａｇｌｅ标准
     银屑病或银屑病家族史加以下任何１项?
     １． 临床炎性肌腱端炎；
     ２． 放射学检查证实的肌腱端炎（替代ＭＲＩ证实肌腱端炎）；
     ３． 远端指间关节病变；
     ４． 骶髂关节炎或脊柱炎症；
     ５． 少见关节病（ＳＡＰＨＯ综合征、椎间盘炎、残毁性关节炎、厚皮性骨膜炎和慢性、多病灶复发性骨髓炎）；
     ６． 指（趾）炎；
     ７． 单关节炎；
     ８． 寡关节炎（４个或少于４个关节肿）。

     表６ Ｆｏｕｒｎｉé标准
    标准
    １． 银屑病先发或与关节病变同时起病；
    ２． 银屑病家族史（如果标准１阴性）或银屑病临床表现出现在关节症状发作之后；
    ３． 远端指间关节炎；
    ４． 不对称的单关节炎或寡关节炎
    ５． 臀区痛、足跟痛、自发性前胸壁痛或肌腱末端弥散性炎性疼痛；
    ６． 放射学标准（出现任何１项）：
     远端指间关节侵蚀、骨质溶解、关节强直、关节旁骨膜炎或指骨簇状吸收；
    ７． ＨＬＡ－Ｂ１６（３８，３９）或Ｂ１７；
    ８． 类风湿因子阴性。
 
     点评 目前没有被广泛认可的或者恰当的ＰｓＡ诊断定义，所以有关ＰｓＡ的研究工作进展十分困难，落后于其他关节病的研究。现行的分类诊断标准不能清楚地将ＰｓＡ与其他关节炎鉴别开。因此，急需制订ＰｓＡ诊断的“金标准”。新的诊断标准不但应该包含ＰｓＡ特异性的特征，如放射学检查和ＨＬＡ等免疫学指标，而且要以患者的临床特点为基础，从而更有利于临床及基础研究工作的进行。