美国CDC 2006性传播疾病治疗指南之常见STD诊疗指南(二)

以尿道炎和宫颈炎为特征的疾病

     男性尿道炎

     满足以下任一条可诊断男性尿道炎:①黏液脓性或脓性分泌物;②尿道分泌物革兰染色示白细胞数≥5个/油镜视野;③尿道分泌物革兰染色发现白细胞内革兰阴性双球菌,或晨尿的白细胞酯酶阳性,或显微镜下示晨尿沉渣中白细胞数≥10个/高倍视野,均可诊断淋病奈瑟菌感染。十堰市人民医院皮肤科彭才智

     非淋病奈瑟菌性尿道炎

     诊断 所有确诊或疑似尿道炎患者均应接受淋病奈瑟菌和衣原体检查。衣原体诊断已有高敏感性和特异性的检查方法。

     治疗 推荐方案包括:①阿奇霉素 1g,单次口服;②多西环素100 mg/次,2次/日,连服7日。替代方案包括:①红霉素500 mg/次,4次/日,连服7日;②琥乙红霉素800 mg/次,4次/日,连服7日;③氧氟沙星300 mg/次,2次/日,连服7日;④左氧氟沙星500 mg/次,1次/日,连服7日。

     治疗复发性或持续性尿道炎的推荐方案为:若治疗初次发作时未使用过阿奇霉素,则可联用甲硝唑(或替硝唑)2 g和阿奇霉素1 g,单次口服。

     宫颈炎

     宫颈炎有两个特征性的具有诊断价值的体征:①宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼可见脓性或黏液脓性分泌物;②用棉拭子轻轻擦拭宫颈管时,容易诱发宫颈管内出血。这两个体征可以单独或同时存在。

     宫颈炎常可无症状,一些患者可表现为阴道分泌物增多和月经间期出血(如性交后出血)。白带中白细胞>10个/高倍视野与衣原体及淋病奈瑟菌感染相关。无阴道炎时,白带是宫颈炎的敏感指标,其阴性预测值较高。

     诊断 由于宫颈炎可能是子宫内膜炎的表现之一,因此新发宫颈炎患者应进一步接受盆腔炎评估,同时用现有最敏感和特异的试验??核酸放大测试(NAAT)检测衣原体和淋病奈瑟菌,并对细菌性阴道病和滴虫病进行评估。

     治疗 推荐方案包括:①阿奇霉素1 g,单次口服;②多西环素100 mg/次,2次/日,连服7日。

     衣原体感染

     诊断 可以通过培养、直接免疫荧光、酶免疫测定(EIA)、核酸杂交试验和NAAT等方法对宫颈和男性尿道拭子标本进行衣原体检测,其中NAAT敏感性最高。

     治疗 推荐方案包括:①阿奇霉素1 g,单次口服;②多西环素100 mg/次,2次/日,连服7日。替代方案包括:①红霉素500 mg/次,4次/日,连服7日;②琥乙红霉素800 mg/次,4次/日,连服7日;③氧氟沙星300 mg/次,2次/日,连服7日;④左氧氟沙星500 mg/次,1次/日,连服7日。

     淋病奈瑟菌感染

     诊断 对有症状的男性患者而言,由于革兰染色具有高敏感性(>95%)和高特异性(>99%),因此若其尿道标本显示多形核白细胞内存在革兰阴性双球菌则可诊断淋病奈瑟菌感染。然而,对无症状的男性患者而言,由于革兰染色敏感性低,因此革兰染色阴性不足以排除淋病奈瑟菌感染。特异性检测(如培养、核酸杂交试验和NAAT等)可用于检测宫颈、阴道、男性尿道或尿液标本。培养是最广泛用于诊断非生殖道(如直肠和咽部)淋病奈瑟菌感染的方法。

     治疗 无并发症的宫颈、尿道和直肠淋病奈瑟菌感染 推荐方案包括:①头孢曲松 125 mg,单次肌注;②头孢克肟 400 mg,单次口服;③环丙沙星500 mg,单次口服;④氧氟沙星400 mg,单次口服;⑤左氧氟沙星250 mg,单次口服。注意:不能除外衣原体感染时,需同时进行抗衣原体治疗;喹诺酮类不应用于男男性同性恋者或近期有国外旅行史者(包括性伴侣有国外旅行史者)。替代方案包括:①大观霉素2 g,单次肌注;②其他单剂量头孢菌素给药方案;③其他单剂量喹诺酮类给药方案。

     无并发症的咽部淋病奈瑟菌感染 推荐方案包括:①头孢曲松125 mg,单次肌注;②环丙沙星500 mg,单次口服。注意:不能除外衣原体感染时,需同时进行抗衣原体治疗;喹诺酮类不应用于男男性同性恋者或近期有国外旅行史者(包括性伴侣有国外旅行史者)。

     淋病奈瑟菌性结膜炎 推荐方案为头孢曲松1 g,单次肌注。同时可考虑用生理盐水对患眼进行一次灌洗。

     播散性淋病奈瑟菌感染 推荐方案为头孢曲松1 g/次,肌注或静注,每24小时1次。替代方案包括:①头孢噻肟1 g/次,静注,每8小时1次;②头孢唑肟1 g/次,静注,每8小时1次;③环丙沙星400 mg/次,静注,每12小时1次;④氧氟沙星400 mg/次,静注,每12小时1次;⑤左氧氟沙星250 mg/次,静注,每日1次;⑥大观霉素2 g/次,肌注,每12小时1次。所有方案都需在症状开始出现改善后继续应用24~48小时,然后换用下列方案之一,总疗程至少持续1周:①头孢克肟400 mg/次,口服,2次/日;②环丙沙星500 mg/次,口服,2次/日;③氧氟沙星400 mg/次,口服,2次/日;④左氧氟沙星500 mg/次,口服,1次/日。注意:喹诺酮类不应用于男男性同性恋者或近期有国外旅行史者(包括性伴侣有国外旅行史者)。

     淋病奈瑟菌脑膜炎和心内膜炎 推荐方案为头孢曲松1~2 g/次,静注,每12小时1次。脑膜炎治疗需持续10~14天,心内膜炎治疗至少需持续4周。

    以阴道分泌物为特征的疾病

     最常见的以阴道分泌物为表现的3种疾病为细菌性阴道病、阴道滴虫病和外阴阴道假丝酵母菌病(外阴阴道念珠菌病)。

     细菌性阴道病

     诊断 可用临床标准或革兰染色来诊断细菌性阴道病。

     临床标准为满足下列4项中的3项:①匀质、稀薄、白色的阴道分泌物,常粘附于阴道壁;②线索细胞阳性;③阴道pH值>4.5;④胺臭味试验(whiff试验)阳性。

     应用革兰染色来确定乳杆菌(革兰阳性大杆菌)、革兰阴性及革兰染色不定的杆菌和球菌(加德纳菌、普雷沃菌、紫单胞菌和消化链球菌)与革兰阴性弯曲杆菌(动弯杆菌)的相对浓度,这是诊断细菌性阴道病的“金标准”实验室方法。

     治疗 推荐方案包括:①甲硝唑500 mg/次,2次/日,连服7日;②0.75%甲硝唑凝胶经阴道给药,5 g/次,1次/日,连用5日;③2%克林霉素软膏阴道涂布,5 g/次,每晚1次,连用7日。替代方案包括:①克林霉素300 mg/次,2次/日,连服7日;②克林霉素磷酸酯阴道栓经阴道给药,100 mg/次,每晚1次,连用3日。

     阴道滴虫病

     诊断 阴道滴虫病由阴道毛滴虫引起。男性患者部分可无症状,其余表现为非淋病奈瑟菌性尿道炎。女性患者多数以稀薄、黄绿色、恶臭的阴道分泌物和外阴瘙痒为特征性症状。阴道分泌物镜检是常用的诊断方法,敏感性约为60%~70%。阴道分泌物培养是敏感性和特异性最高的诊断方法。

     治疗 推荐方案为甲硝唑(或替硝唑)2 g,单次口服。替代方案为甲硝唑500 mg/次,2次/日,连服7日。

     外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)

     VVC多由白假丝酵母菌引起,根据临床表现、微生物学、宿主情况和对治疗的反应而分为单纯性与复杂性两类(见表1)。

     单纯性VVC

     诊断 对于有阴道炎症状和体征的妇女,存在下列阳性检查之一即可诊断单纯性VVC:①10%氢氧化钾湿片或革兰染色,用显微镜在阴道分泌物中找到酵母菌的芽孢或菌丝;②培养(或其他试验)阳性。

     治疗 推荐方案包括经阴道给药和口服两类。经阴道给药方案包括:①2%布康唑软膏5 g/日,连用3日;②2%缓释布康唑软膏5 g,单次置阴道;③1%克霉唑软膏5 g/日,连用7~14日;④克霉唑阴道片(100 mg/片),1片/日,连用7日;⑤克霉唑阴道片(100 mg/片),2片/日,连用3日;⑥2%咪康唑软膏5 g/次,1次/日,连用7日;⑦咪康唑阴道栓(100 mg/枚),1枚/日,连用7日;⑧咪康唑阴道栓(200 mg/枚),1枚/日,连用3日;⑨咪康唑阴道栓(1200 mg/枚),单次置阴道;⑩制霉菌素阴道片(10万单位/片),1片/日,连用14日;??????6.5%噻康唑软膏5 g,单次置阴道;??????0.4%噻康唑软膏5 g/日,连用7日;??????0.6%噻康唑软膏5 g/日,连用3日;??????噻康唑阴道栓(80 mg/枚),1枚/日,连用3日。口服方案为氟康唑150 mg,单次口服。

     复杂性VVC

     复发性VVC 复发性VVC通常定义为1年内发作4次或以上的有症状的VVC。这类患者应进行阴道分泌物培养,以确认临床诊断,并发现罕见病原体,如非白假丝酵母菌(特别是光滑假丝酵母菌)。

     治疗方案分初始治疗和维持治疗。有专家提出,初始治疗疗程应延长,如延长局部治疗时间至7~14日或氟康唑(100 mg、150 mg或200 mg)口服3次(第1、4、7天)。维持治疗的一线方案为氟康唑(100 mg、150 mg或200 mg)口服,1次/周,共6个月。

     严重VVC 严重VVC表现为广泛外阴红斑、水肿、表皮脱落以及裂隙形成。推荐方案为延长局部治疗时间至7~14日或氟康唑150 mg口服2次(第1、4天)。

     非白假丝酵母菌VVC 最佳治疗方案未知。可选择氟康唑以外的唑类药物作为一线药物,并延长治疗时间至7~14日。若出现复发,则可用硼酸胶囊600 mg置于阴道,1次/日,连用2周,有效率约为70%。

     不良宿主VVC 未控制的糖尿病患者或接受免疫抑制剂治疗者,应控制原发病,并延长抗真菌治疗时间至7~14日。妊娠合并VVC者仅推荐使用局部治疗药物方案中的7日方案。

    盆腔炎

     盆腔炎指女性上生殖道的一系列炎性疾病,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。许多盆腔炎病例的病原体为性传播病原体(特别是淋病奈瑟菌和衣原体),但也有一些为阴道正常菌群(如厌氧菌、加德纳菌、流感嗜血杆菌、肠革兰阴性杆菌和无乳链球菌)。此外,巨细胞病毒(CMV)、人型支原体、解脲脲原体和生殖器支原体也与一些盆腔炎相关。所有被诊断为急性盆腔炎的患者都应接受淋病奈瑟菌和衣原体检查,也应接受HIV感染筛查。

     诊断

     急性盆腔炎的临床表现变异较大,故诊断较困难。

     性活跃期年轻妇女和其他STD高危妇女若出现盆腔或下腹部疼痛,已除外其他疾病,且在盆腔检查时发现一项或更多项基本标准(宫颈触痛、宫体压痛、附件区压痛),则可开始盆腔炎经验性治疗。

     下列附加标准可增强基本标准的特异性:①体温超过38.3℃(口表);②宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物;③阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞;④血沉升高;⑤C-反应蛋白升高;⑥实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。

     诊断盆腔炎的特异标准包括:①子宫内膜活检证实子宫内膜炎;②阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管,伴或不伴有盆腔积液,输卵管卵巢肿块,或多普勒检查提示盆腔感染(如输卵管充血);③腹腔镜检查结果支持盆腔炎。

     治疗

     下列情况提示患者需住院治疗:①外科急症(如阑尾炎)不能除外;②妊娠患者;③对口服抗菌疗法无临床反应者;④无法依从或耐受门诊口服方案者;⑤合并有其他严重疾病、发生恶心呕吐或高热者;⑥存在输卵管卵巢脓肿者。住院患者应接受静脉药物治疗。

     静脉药物治疗 推荐方案A为头孢替坦(2 g/次,静注,每12小时1次)或头孢西丁(2 g/次,静注,每6小时1次)与多西环素(100 mg/次,口服或静注,每12小时1次)联用。

     推荐方案B为克林霉素(900 mg/次,静注,每8小时1次)与庆大霉素[起始量为2 mg/kg,静注或肌注,继之以维持量(1.5 mg/kg,每8小时1次)]联用。

     静脉药物疗法应在患者临床症状改善后继续使用24小时,然后换用口服药物[多西环素(100 mg/次,2次/日)或克林霉素(450 mg/次,4次/日),总疗程为14日]。

     口服药物治疗 轻至中度急性盆腔炎患者可考虑给予口服药物治疗。但若治疗72小时无好转,则应重新评估以确定诊断,并给予静脉药物治疗。

     推荐方案A为左氧氟沙星(500 mg/次,1次/日,连服14日)或氧氟沙星(400 mg/次,1次/日,连服14日),同时加或不加甲硝唑(500 mg/次,2次/日,连服14日)。

     推荐方案B包括:①头孢曲松(250 mg,单次肌注)与多西环素(100 mg/次,2次/日,连服14日),同时加或不加甲硝唑(500 mg/次,2次/日,连服14日);②头孢西丁(2 g,单次肌注)、丙磺舒(1 g,单次口服,与头孢西丁同时给药)与多西环素(100 mg/次,2次/日,连服14日),同时加或不加甲硝唑(500 mg/次,2次/日,连服14日);③其他静脉注射的第三代头孢菌素(如头孢唑肟或头孢噻肟)与多西环素(100 mg/次,2次/日,连服14日),同时加或不加甲硝唑(500 mg/次,2次/日,连服14日)。(完)

    (黄久佐 摘译)

   

    表1 VVC临床分类

     单纯性VVC 复杂性VVC

    发生频率 散发或非经常发作 复发性或经常发作

    临床表现 轻到中度 重度

    真菌种类 白假丝酵母菌 非白假丝酵母菌

    宿主情况 免疫功能正常 免疫力低下者,应用免疫抑制剂者,未控制的

     糖尿病患者,妊娠妇女