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- 作者:侯爱洁|发布时间:2011-10-21|浏览量:489次
---我们知道的越多,需要考虑的就越多
辽宁省人民医院心血管内科侯爱洁
具有微创特点的心脏介入治疗技术,是现代医学治疗方式最具革命性治疗的突破,它为许多心脏疾病患者治愈了顽疾, 近十几年来,心脏介入治疗技术,尤其冠心病的介入治疗发展非常迅速,疗效也得到越来越多的临床研究的证明,介入手术已成为冠心病首选的一个常规的诊疗手段。但与此同时,介入手术带来的问题也越来越被我们的临床医生所关注。其中,对比剂所带来的问题逐渐成为所关注的热点之一,对比剂对于肾脏功能的影响--对比剂诱导的肾病(CIN)问题,已经得到了医生的重视,也有很多的研究和指南为医生预防CIN提供策略。但是,对比剂对其它的脏器(比如心脏),是否有影响?有什么样的影响? 如何预防?这些问题还没有得到临床医生的足够重视。
目前,临床上大量使用的对比剂主要有两大类,一类是“低渗”对比剂,以欧乃派克、优维显、碘比乐等为代表,之所以称它们为低渗,是相对原来的高渗对比剂而言的,这类对比剂的渗透压在800毫渗摩尔左右,是正常血浆渗透压(290毫渗摩尔)的两到三倍,所以相对血浆而言,仍然是高渗的。另一类就是等渗对比剂,以威视派克为代表,渗透压真正达到了和血浆渗透压相等。高渗透压主要从以下几个方面对人体的病理生理产生影响:1、造成红细胞等血细胞脱水,导致红细胞携氧能力降低,变形能力降低,结果造成红细胞通过微循环困难,组织细胞缺氧损伤。2、血管内皮细胞脱水损伤,内皮下组织暴露,血小板异常脱颗粒,从而激活凝血,造成血栓的形成。3、组织液中的水分向血管内转移,造成血管内的扩容,增加患者的心脏后负荷。在对比剂的理化特性中,离子性对于心肌细胞的动作电位有很大的影响。众所周知,心肌细胞的动作电位是心脏正常的电节律的基础,而动作电位的维持是依赖于心肌细胞膜内外的钠、钾、钙等离子浓度的平衡。对比剂在短时间内大量的注入冠状动脉内,造成冠脉血管床短时加内被大量对比剂充盈,这样会极大地扰乱心肌细胞膜内外的离子平衡,导致心脏电节律的异常。了解了对比剂这些理化特性对人体的影响机制以后,我们不难发现,对比剂可以影响病人的血栓事件的发生,可以导致病人心脏负荷的加重,还可以导致病人的心律失常的发生。以上这些病理生理的变化都可以影响介入手术后病人的不良事件的发生。
尽管对比剂对于心脏不良事件的影响还不是一个热点的话题,但是,2000年以后国际上陆续发表了几个关于这方面的研究,其中比较有影响的主要是,2000年发表在《循环》杂志的COURT研究和2003年以摘要形式同样发表在《循环》杂志上的VICC研究。COURT研究是美国13个中心联合进行的一个观察等渗对比剂威视派克和低渗对比剂剂碘克酸对于高危人群介入诊疗手术后对于MACE事件的发生率的影响。该研究的入组人群是,48小时内有静息性心绞痛: Braunwald IIIB或IIIC类不稳定型心绞痛;72小时内有新发的心肌梗死(MI);MI后的2周内出现心梗后心绞痛。共有1485例病人进行了随机分组,其中856例(威视派克421例,碘克酸435例)病人符合入选标准。研究结果(如表一)显示:威视派克在联合MACE事件以及住院期间血管急性闭塞和非致死性心梗两个终点事件上都显示了具有统计学差异的临床获益。
表一
VICC研究是在1276例PCI病人当中观察等渗对比剂威视派克和低渗对比剂碘比乐对于患者术后MACE事件的发生率的影响。该研究的入组人群是,急性心梗、心梗后心绞痛和不稳定心绞痛。研究结果(如表二)显示:威视派克相对于碘比乐在联合MACE事件以及手术中非Q波心梗的终点事件上显示了具有统计学差异的临床获益。尤其需要指出的是,这个研究中有78%的病人接受了血小板IIb/IIIa受体拮抗剂,但是,在这样严格抗凝的基础上,结果仍然显示出了统计学差异。这提示我们,对比剂是一个可以影响血栓事件的重要因素。
表二
有关对比剂主要心脏不良事件的COURT、VICC等临床研究表明:在PCI手术中,与碘克酸和碘比乐相比,使用碘克沙醇的病人的MACE下降43%-46%,其中MI的发生率下降55%,碘克沙醇的MACE发生率显著低于碘克酸和碘比乐。
通过对这些文献的回顾,我们不难发现,对比剂对于PCI手术患者的影响可能是多方面的,不仅仅局限于肾脏功能,它可能同时也对患者的围手术期心脏事件有很大影响。尽管目前这方面的临床研究还较少,并且两个主要的研究在患者的样本量方面还不够多,但是,这两个研究作为Pilot研究为该领域今后的研究提出了明确的方向,并且提示我们对于ACS病人,相比低渗对比剂,等渗对比剂可能会降低病人围术期心脏事件,这可能会对我们的临床工作给予更好的指导。
最后,我们应该如何预防或避免对比剂对心脏的影响,目前还没有成型的经验可循。我们只能从理论上来推断,或许下面几个方面会有所帮助。首先,合理选择对比剂。对比剂是把双刃剑,虽然对比剂在一定程度上给患者带来了损伤,但从患者的获益风险率来讲,采用造影技术仍将使其最大化获益。我们应该做的是尽所能对患者对比剂风险进行评估并优化对影剂并发症预防的方案,让患者既可得到先进的微创介入技术的好处,又可最大化的避免对比剂并发症的风险,其中合理选择对比剂和尽量减少对比剂用量凸显重要。威视派克因为等渗,不仅局部刺激小,对血流动力学和电生理的影响较小,注入血液后不会引起血浆渗透压的改变,是一个合理选择。其次对于心功能异常、严重心律失常和支架内高血栓形成风险的患者以及病变比较复杂、预计需要大量对比剂的患者,等渗对比剂可能是比较好的选择,所以,对于左主干病变、分叉病变、CTO病变、长血管病变、小血管病变、血栓负荷较重病变及多个支架置入时,我们或许应该慎重考虑对比剂的选择。以CTO病变为例,不但需要大剂量使用对比剂,而且CTO病变逆向途径PCI操作时间长(即使前向导丝技术也是如此),CART技术使导丝或球囊在冠状动脉内膜下形成较大夹层创面,均使冠状动脉内血栓形成风险增加,所以,在处理CTO病变时,我们更应谨慎考虑对比剂的选择。
从哲学或科学方法论的角度来认识对比剂的选择也许更具有现实意义。中国有句古话叫“初生牛犊不怕虎”,指的是无知才致无畏,但当一知半解时,则又张皇失措、草木皆兵,走向另一个极端。其实,认知的目的,不是为了害怕,而是为了更好的掌握规律,达成更好的效果。就像当年我们对对比剂肾病的认识一样,从无知无畏到知道了害怕,然后采取各种方法去有效防治。现在我们对对比剂对心脏的损害有了一点点的了解,可能正处于一个“害怕”的阶段。这是认知的一个初级阶段,它有助于我们努力去寻找更好的解决问题的方案,因噎废食是不可取的。知道的越多,规避的风险就越多,就越能优选出好的方案。
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