治疗2型糖尿病,应早应用胰岛素增敏剂

改革开放30年来，我国人民生活水平不断提高，营养过剩、运动过少、寿命延长、生活方式西方化，2型糖尿病的患病率越来越高，并且这种急剧增高的势头在若干年内将继续维持，特别在我国正值壮年的35-50岁的糖尿病患者日益增多，严重影响患者的身心健康,并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。福建省第二人民医院内分泌科陈耀

2型糖尿病的病因主要是胰岛素抵抗和胰岛素B细胞分泌功能受损。胰岛素增敏剂（格列酮类）是目前唯一能针对2型糖尿病患者的核心生理缺陷进行治疗的药物，可以控制胰岛素抵抗、增加组织细胞对胰岛素的敏感性，提高组织对葡萄糖的摄取及利用，并减少肝糖原分解，从而降低空腹和餐后血糖。另一方面，格列酮类通过降低胰岛素抵抗，可以节省胰岛素，并减少高血糖的损害，同时通过降低体内甘油三酯和游离脂肪酸水平减轻脂肪对B细胞的毒性作用，对B细胞有直接的保护作用。目前在我国常用的胰岛素增敏剂有罗格列酮和吡格列酮。通过这些年的临床应用，胰岛素增敏剂的降糖效果是有目共睹的。服用也方便，每日1--2次，每次1片，患者依从性高。其常见的副作用为水钠潴留、体重增加；但发生率低，症状轻。

在临床引入胰岛素增敏剂治疗之前，2型糖尿病的传统治疗主要是饮食控制、运动，逐步递增磺尿类、二甲双胍、拜糖平等药物剂量。尽管早期使用这些药物，有些患者还是未能理想地控制好血糖水平，即使在那些成功达到了治疗目标的患者中，也常出现血糖控制效果逐渐减退的现象，以上这些原因促使医生们选择新的、更持久有效、副作用更少的治疗药物??例如格列酮类、胰岛素类似物、GLP-1、DPP-4等，也更多开始早期联合治疗来达到血糖控制目标。医学研究证实胰岛素增敏剂与其他降糖药物相比，具有其独特的优势：①增加胰岛素的敏感性，使血糖能得到平稳控制和维持时间更久；②胰岛素增敏剂对糖尿病具有预防作用；③使用胰岛素增敏剂可以协同降压、调脂、改善心血管病的风险因子，减少心血管疾病的发生。

胰岛素抵抗是贯穿2型糖尿病的整个过程，而胰岛素增敏剂通过改善这一病症生理状态而使患者血糖控制得到显著的改善。它作为过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR-r）核受体的激动剂而起作用，起到改善肌肉组织、脂肪组织及肝组织中胰岛素活性的效果。PPAR-r被激活后，通过上调与下调大量基因的表达??包括那些调节脂肪与血糖代谢，调节血管功能，凝血功能以及炎症反应基因，从而对人体代谢以及血管系统发挥巨大的生理效应。胰岛素增敏剂增加了非氧化性糖代谢与甘油三脂的合成，使游离脂肪酸（FFA）代谢得到改善。此外它还可以降低血压，改善血脂代谢（升高HDL胆固醇，降低甘油三脂水平，增加大颗粒低密度的LDL数量），使常见于2型糖尿病与代谢综合症的血管反应性与流变性异常得到改善。

综上所述，胰岛素增敏剂是伴有胰岛素抵抗的2型糖尿病和代谢综合症的基础用药。在糖尿病发生的前期和糖尿病发生后的早期，2型糖尿病患者体内的主要病理生理改变为胰岛素抵抗和高胰岛素血症，因此在这一阶段，单独应用降低胰岛素抵抗的药物即可使糖尿病得到有效控制并能使B细胞的功能得到保护；随着糖尿病病程的进展，B细胞分泌胰岛素的能力逐渐下降，改善胰岛素抵抗的药物的作用会逐渐减弱，加用胰岛促泌剂如磺尿类、格列奈类药物可保持对血糖的控制；在糖尿病的晚期，因B细胞功能进一步衰弱，磺尿类药物发生继发性的失效，体内血糖代谢所需要的胰岛素需要由外源性胰岛素所补充。但因在2型糖尿病的病程中，胰岛素抵抗状态和其他大血管病变的危险因子的持续存在，胰岛素增敏剂在2型糖尿病的整个病程中均可应用。

在两年前曾有人对胰岛素增敏剂可能引起心血管风险而担心，但近年来多项大型临床研究表明合理应用胰岛素增敏剂未增加心血管的风险，反而对其有益。但同时也提示我们要更加严格掌握其适应症和禁忌症，医生要说服病人控制饮食，增加运动，减轻体重，病人应认真听从医生的意见，正确用药，使你的糖尿病获得最好的控制。

 

 

《糖尿病之友》2009年第9期