【肝病论坛】“新版指南”对患者有什么帮助？

时隔5年，《慢性乙型肝炎防治指南》终于得以更新。12月10日，2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》（下称“新版指南”）在京发布。相较于2005年版《慢性乙型肝炎防治指南》（下称“旧版指南”），“新版指南”在乙肝治疗用药方面有很多变化。通过对比，我选出部分与乙型肝炎患者及病毒携带者密切相关的新变化，希望对大家有所帮助。

　　变化一：河南省人民医院感染性疾病科尚佳

　　药物剂量应该更给力

　　乙型肝炎疫苗预防接种对象增加了“15岁以下未免疫人群”，与当前国家政策相呼应。

　　以往应用的0、1、6月免疫接种程序未产生乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍不产生抗体，可接种一针60微克重组酵母乙型肝炎疫苗。大胆地超出了药物说明书规定的使用剂量（5~20微克）。

　　变化二：

　　增加了肝纤维化无创诊断内容

　　随着病情的迁延，慢性肝炎患者会肝纤维组织增生，并逐步发展为肝硬化。判断肝纤维化严重程度，以往主要靠肝组织穿刺活检，由于其有创伤性并有一定程度的危险性，许多患者难以接受。

　　肝纤维化无创诊断仪是通过测定瞬时弹性剪切波在肝脏的传播速度、计算肝脏的硬度值，进而评估肝脏纤维化、肝硬化程度的超声诊断仪器，已在欧美多个国家广泛使用，2008年我国国家食品药品监督管理局批准用于临床诊断。目前国内多家医院都正在或已经配制了该仪器，其优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化或早期肝硬化。

　　变化三：抗病毒治疗适用范围放宽了

　　持续乙肝病毒定量阳性、达不到转氨酶升高2倍标准，但有以下情形者，可做抗病毒治疗。

　　（1）对丙氨酸转氨酶（ALT）大于正常上限且年龄>40岁者，应考虑抗病毒治疗；

　　（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检，如果炎症坏死或纤维化达到一定标准，应积极给予抗病毒治疗；

　　（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议做肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。

　　但对于肝组织无病变的慢性乙肝病毒携带者和非活动性HBsAg携带者仍然不支持抗病毒治疗。

　　变化四：

　　唯一中药制剂苦参素被拿下

　　中医药制剂治疗慢性乙肝在我国应用广泛，但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。“新版指南”把“旧版指南”中提到的唯一的中药制剂“苦参素”也删除了。可见专家们对中药治疗乙肝的评价不高。

　　变化五：

　　核苷（酸）类似物治疗添新丁

　　除了拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦，又增添了替比夫定和替诺福韦。

　　应用此类药物必须注意：罕见的不良反应包括肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等；不同药物有一定的耐药发生率，除采取措施预防外，发现耐药后应及时调整；随意停药可能导致不同程度的病情复发或反弹，严重者可发生肝功能衰竭。

    变化六：

　　首选抗乙肝药物更新了

　　拉米夫定作为第一个获批准的口服抗乙肝病毒药物，于1999年在中国上市。但随着治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高，而其他4种核苷（酸）类似物的耐药率均显著低于这一数字。

　　美国和欧洲的新版乙肝防治指南均将聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦作为一线或首选抗乙肝药物，不再推荐拉米夫定或替比夫定。但鉴于其相对低廉的价格，“新版指南”仍保留其一席之地，但建议“谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物”。

　　变化七：

　　妊娠期可试用核苷类抗病毒药

　　非病情必需，尽量避免在妊娠期用药。妊娠期出现乙型肝炎发作者，禁用干扰素治疗，也缺乏核苷（酸）类似物安全性的可信证据。

　　由于有了小规模临床实验或动物实验的结果，“新版指南”提出一个较婉转的说法，一方面要尽量采取避孕措施，另一方面在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，妊娠期妇女可以“继续”或“开始”使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。