女性性功能障碍（一）（美国妇产科临床指南）

摘自中国妇产科网

    女性性功能障碍包括：性欲丧失、唤起受损、不能达到性高潮或性交痛。当症状足以导致患者沮丧时就可以诊断为女性性功能障碍。女性性功能障碍会影响女性的生活质量、人际关系和工作。在北美，女性性功能障碍盛行但常被保健机构忽视。因为除非被提及，妇女一般不愿意跟她们的保健医生讨论这个问题。与患者讨论性功能会引起医生和患者之间的尴尬。讨论性健康出现障碍是由于缺乏训练和自信、治疗选择很少、临床上无充足的时间问性生活史、患者不情愿提及、对性功能障碍流行的低估等。该文档的目的是讨论诊断女性性功能障碍的基本要素；正常女性性反应的生理；精神障碍诊断和统计手册中的诊断标准（DSM-IV-TR）；依据循证医学需行的管理策略以及接下去的研究目标。济宁市第一人民医院妇产科刘东光
  在20世纪50年代，Kinsey与其同事在美国出版了有关女性性行为的标志性著作。Masters 和 Johnson随后倡导对性反应的科学认识的研究。他们把性反应分为四个阶段：1）兴奋期 2）高原期 3）高潮期 4）消退期。这四个阶段为基本的生物反应，受生理、环境和心理影响。后来，发展了三阶段模式，包括：1）欲望 2）觉醒 3）高潮。后来，更加复杂的、非线性的女性性反应被提出，整合为亲昵行为、性刺激、性满足。欲望和觉醒很难区别，欲望不总是在觉醒前面。对很多女性，性遭遇可能在没有欲望存在前就已开始。
  依据DSM-IV-TR，性功能障碍的特征是欲望、觉醒、高潮困难所致的任何抱怨或性交痛所致的沮丧或人际关系困难。因为在同一个女性患者中可能不只存在一种性功能障碍，临床医生必须判断哪一个是主要的女性性功能障碍且是如何伴随疾病发展的。
  正常性反应
  女性性觉醒导致生殖器血流增加、阴唇和阴道壁膨胀、生殖器润滑剂分泌；骨盆神经刺激导致阴蒂平滑肌松弛、动脉平滑肌扩张。随着觉醒加强，阴蒂动脉血流增加，阴蒂海绵窦内压力增加，导致阴蒂肿大和突出。
  调节女性性反应的中枢神经内分泌机制是一个动态的过程，是兴奋和抑制因素之间的平衡。通过下丘脑多巴胺系统激活触发性欲望。研究表明多巴胺系统激活加强发生在性反应的早期，随后播散并刺激大脑的其他部位，包括大脑边缘系统。性觉醒期去甲肾上腺素系统激活致心率加快、血压升高。性高潮是极度快乐的短暂感觉，出现会阴、球海绵体肌、耻尾肌有节律的收缩，内源性阿片类、5-羟色胺、泌乳素、催产素突发释放。随着血清素激活增加、多巴胺释放减少性欲望消退。
  性功能障碍的类型
  女性性功能障碍分为：性欲望障碍、性觉醒障碍、性高潮障碍和性交痛。
  女性性欲望障碍
  性欲望障碍包括性欲望减退和性厌恶。依据DSM-IV-TR，性欲望减退被定义为持久的或经常发生的性欲望缺乏或对性活动的接受能力缺乏导致显著沮丧或人际关系困难。性厌恶被定义为持久的或经常发生的对性同伴生殖器接触的厌恶导致沮丧或人际关系困难。
  性欲减退是女性性功能障碍最常见的原因，发生率在5.4%-13.6%之间。性欲望减退的高峰年龄发生在40-60岁以及手术绝经的女性。性欲减退与环境心理因素及某些慢性疾病、药物治疗等相关，但经常被诊断为单独事件。萎缩性阴道炎和盆底手术会导致性交困难、性厌恶和性欲望丧失。女性具有内分泌问题或肾上腺机能不全也经常会导致性欲望缺乏。
  在年轻女性，性欲望缺乏通常与环境心理因素如人际关系障碍等相关，还与某些慢性疾病相关。如沮丧、某些药物的使用、妇产科疾病或其他镇静剂使用都与性欲望缺乏有关。抗抑郁药使用，尤其是选择性的5-羟色胺再吸收抑制剂、口服避孕药、皮质类固醇等都与性欲望减退相关。
  性厌恶的发生率目前还未能确定。疼痛和外伤会导致性厌恶增加。对抑郁的患者需进行心理治疗和抗抑郁治疗。
  女性性觉醒障碍
  女性性觉醒障碍指的是没有充足的润滑而不能完成性活动导致沮丧或人际关系困难。显著性觉醒困难在美国的发生率约5%。通常女性性觉醒困难与妇产科疾病、某些慢性病或药物的使用有关。女性性觉醒困难还与自发性绝经或卵巢切除后的萎缩性阴道炎相关，萎缩性阴道炎会导致阴道侵入或润滑困难损害性觉醒。
  女性性高潮障碍
  DSM-IV-TR把女性性高潮障碍定义为持久或复发性的性高潮延迟或缺乏，导致显著沮丧或人际关系困难。其发生率约3.4-5.8%。
  原发性性高潮障碍指的是从未获得过性高潮，通常性欲望正常但未能获得性高潮。常与曾有创伤、虐待史或与遗传相关，或者无法解释原因，而且不能自行解决。心理疗法或伴侣劝告可能有帮助。通过手淫达到第一次性高潮也是一种有效的治疗途径。原因不明的原发性性高潮障碍如果通过手淫也从未达到性高潮，目前仍没有有效的治疗方法。
  继发性性高潮障碍通常继发于其他的性功能障碍，通常与性欲望减退、环境和社会心理因素有关，还与盆腔手术和抗抑郁药等的使用有关，选择性的5-羟色胺抑制剂是引起性高潮障碍的常见原因。一些社会心理因素，包括年龄、社会地位、个性、婚姻状况等均与性高潮相关，宗教和文化修养与性高潮能力负相关，可能与认为参与性活动过多的负罪感相关。
  对原发性性功能障碍的治疗主要是恢复获得性高潮的能力，打消妇女对性欲的消极和担忧的态度，附加自我愉悦的教育通常会有帮助。行为治疗包括手淫指导、通信练习、感觉集中练习、系统脱敏疗法等。
  女性性交痛
  性交困难和阴道痉挛是性交痛的两大子类。依据DSM-IV-TR，性交困难指的是复发性的或持续性的与性交相关的生殖器疼痛，排除由于缺乏润滑剂或阴道痉挛所致，导致显著沮丧或人际关系困难。DSM-IV-TR定义阴道痉挛为复发性的或持续的无意识的阴道肌肉痉挛妨碍性交，导致显著沮丧或人际关系困难。与性交痛有关的情况分析见表1。
  性交困难在绝经后妇女中较常见，发生率为8%-22%。
  阴道痉挛的发生率约1%-6%，部分阴道痉挛与疼痛相关。一些女性，阴道痉挛只发生于性活动时，而另一些则与害怕妇科检查有关。一些女性享受性活动，而且能达到性高潮，但是依然会出现阴道痉挛，且由于阴道侵入困难而不能完成性交。阴道痉挛通常与性活动减退及性厌恶有关。这些都与情境及社会心理原因有关。而另一些阴道痉挛则与某些妇产科疾病、某些慢性病及使用一些药物有关。
  对性交痛最有效的治疗是认知和行为心理疗法，教会患者深部肌肉放松技巧，然后指导患者练习慢慢置入阴道扩张器扩张阴道。目的是使患者不再害怕阴道置入疼痛，能够接受性交和盆腔检查。阴道置入时阴道不再发生不自主的防护性收缩。如果这种治疗未达到效果，则需行盆底物理疗法。