- 子宫内膜癌的处理-2005年ACOG临床实践指南（2011年更新）
- 作者：刘东光|发布时间：2013-03-16|浏览量：780次
子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤，几乎所有的妇科医生都遇到过。妇产科医师对子宫内膜癌的流行病学、病理生理学和治疗方法的透彻掌握了解，可以鉴别患者所面临的更大风险因素，从而帮助其减少风险因素，并作出早期诊断。本文的目的是概述子宫内膜癌目前的治疗方案的风险和收益，从而优化患者的治疗。
背景
流行病学：子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，2005年美国估计有超过40,000例患者。大多数子宫内膜癌患者（90%）出现阴道流血症状，促使早期诊断并增加治愈几率。目前，大多数子宫内膜癌（72%）诊断时为I期，然而II期患者（12%），III期（13%），IV期（3%）占有一定的比例。尽管这一有利的比例分布，但是子宫内膜癌在美国每年死亡人数为7310，成为美国女性第八大相关死亡的癌症。据估计，2.62%美国妇女将会在其一生中发生子宫内膜癌，0.5%妇女有死亡风险（白人的发病率和死亡率分别是2.8%，0.48%；黑人的分别是1.7%，0.73%）。大于65岁的白人患者的5年生存率是80.8%，而相同年龄段的黑人患者5年生存率是53.3%。黑人患者的高死亡率是否是因为延误治疗，缺乏体检，或是因为更多的更严重的预后因素所致目前还不清楚。据了解，患有子宫内膜癌的患者，相对于73%的大于50岁的白人患者，而只有52%的大于50岁的黑人患者在初次手术时病灶局限于子宫。子宫内膜癌的总发病率在未来可能随着肥胖的增加和人口老龄化将会增加。济宁市第一人民医院妇产科刘东光
病因：子宫内膜癌的大部分病因现已明确。最常见的原因是过量的无孕激素拮抗的雌激素或是外源性雌激素导致子宫内膜增生，进而癌变。这种原因是可以预防并早期可以发现一种最常见的子宫内膜癌（I型或雌激素依赖性）。I型子宫内膜癌典型地常见低分化核，子宫内膜组织类型，磷酸酶和同源基因突变，预后良好。更具有致命性的子宫内膜癌，是II型，约占10%。特征是具有高级别核，或浆液性或透明细胞组织类型，P53肿瘤抑癌基因突变。与I型不同的是子宫内膜萎缩或伴随着息肉样组织。流行病学没有明确II型子宫内膜癌的分布特征。子宫内膜癌肉瘤是最具有浸润性的内膜癌，这种作为肉瘤或去分化癌的分类是有争议的。癌肉瘤术前可能被认为是腺癌，术中使用子宫内膜癌取样病理检查，从而意外地发现是癌肉瘤较为常见。获得家族史可以提醒妇科医生患者是否患有遗传性肿瘤（如遗传性非息肉病性大肠癌），这对于诊断年轻妇女是否患有大肠癌是非常重要的。遗传性非息肉病性直肠癌最常见的临床表现是子宫内膜癌症（终生风险是40-60%），其次是大肠癌，然后是卵巢癌。对于高风险的妇女重要的是提供适当的筛查、预防性的手术，并提供咨询。另外，无排卵性疾病的妇女，应告知子宫内膜癌的长期风险及适用于预防的方法。
病理组织学的注意事项：子宫内膜癌腺癌是子宫内膜癌的最常见的组织学类型，占有超过四分之三的病例。良性或恶性鳞状分化与腺癌共存，然而，分级和预后目前是仅基于腺体组分来确定。最终诊断依靠侵润肌层深度以及由腺体和核细胞分化等级。子宫内膜样腺癌的癌前病变是子宫内膜增生，从而造成一种难以区分的标准组织学特征的持续状态。
子宫内膜不典型增生通常与尚未确诊子宫癌共存，如果单独发现，在未治疗的患者可能发展为子宫内膜癌。一项前瞻性研究进行相关癌症发病率的鉴别，并进一步明确相对于子宫内膜癌来说子宫内膜不典型增生的诊断标准。在这项研究中，306名妇女诊断为非典型子宫内膜增生，是由社区病理学家术前活检诊断，随之并没有进行治疗，只进行子宫切除术。超过42%的患者发现浸润性癌，有的患者甚至是高级别病变侵润深肌层。结果表明在子宫切除术前作出真正诊断是徒劳的，直至蛋白质或分子生物标志物的确立。
乳突状浆液性组织类型预示子宫外疾病的风险增加，并且提示预后不良。尽管这种细胞类型仅占所有病例的10%，但是代表了最常复发的子宫内膜癌。透明细胞癌虽罕见但是预后较差。癌肉瘤，也称之为子宫恶性苗勒管混合瘤，是另一种预后较差的组织细胞类型，可能代表一组腺癌。这种病变是高级别的，并且通过淋巴和血管向腹腔转移。
预后：1988年国际妇产科联盟（FIGO）的手术分期集合重要的病理相关风险因素及预后和复发性疾病，包括病理分期，核分期，子宫内膜浸润深度，宫颈腺体和间质浸润深度，阴道和附件有无转移，细胞学检查是否阳性，盆腔或腹主动脉旁淋巴结有无转移，是否存在腹腔内或远处转移。其它的预后因素在这种分期内不包括DNA倍体及淋巴脉管是否受浸润。后者与预后恶化相关，即使没有淋巴结转移的情况下。
FIGO分期强调手术分期的重要预后价值，以及其在术后治疗的作用。当内膜癌局限于子宫底，预后基于分期，细胞组织学类型和浸润深度。脉管侵润深度和患者种族以及年龄是重要的独立预后因素。最近，美国癌症联合委员会（AJCC）采纳FIGO推荐使用的手术分期，为了以充分评估区域淋巴结和腹主动脉旁淋巴结取样和双侧闭孔淋巴结和至少一侧盆腔淋巴结。这些结果都记录在病理报告或手术报告，或两者都记录。AJCC进一步明确病理分期（p T，p N，p M）和临床分期（c T，c N，c M）的区别。
患者的生存数据一般是从基于患者的登记处获得，如美国癌症协会，美国外科医生协会，和美国国立癌症研究所的SEER项目。然而，这些数据由于多样性的干预措施而受到局限，干预措施包括分期手术。另外，临床试验研究机构?荷兰的子宫内膜癌的术后放疗（PORTEC）研究组织和美国妇科肿瘤组织?提供的数据不是基于人口的，而是根据患者经过标准化的手术治疗以及术后治疗的治疗效果。
临床注意事项和建议：术前评估的什么样因素对于子宫内膜癌患者是有用的？子宫内膜癌患者通常患有合并症，包括肥胖，高血压，糖尿病，以及频发心肺功能障碍，从而使她们处于高风险，不佳的手术候选人。当心功能状况和内科病史将帮助其优化围手术期结果。围手术期评估也可在风险评估基础上为患者提供咨询服务，告知治疗方案的受益和风险。
术前病理分期（I型子宫内膜I级），临床I期的患者仅需要体格检查和胸部X线检查。所有其他的术前检查将是为了优化手术结果的。CT和MRI检查不是必须的，因为外科医生切除的转移病灶，通常都是在子宫内膜癌患者都可以发现的病灶。
术前体格检查提供的信息可能会影响手术方法及随之的风险，并且协助制定诊疗计划。例如，锁骨上淋巴结转移的患者，化疗将是其首选治疗方案。如果宫颈增大（预示着可能癌症侵袭），宫颈腺癌的不同诊断方法应考虑。如果证实宫颈受侵，那么治疗方案应包括根治性子宫切除或术前放疗。发现阴道、宫旁或附件转移也应增加治疗方案，可能需要特殊的技巧进行手术切除。术前CA125检测水平可能有用，因为晚期患者其通常是升高的。CA125水平升高，可能有益于预测治疗效果或进行术后监测。
子宫内膜癌患者的适当分期是什么？大多数子宫内膜癌患者得益于系统的手术分期，包括盆腔冲洗液细胞学检查，双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术和所有病灶切除术。适当的手术分期明确预后并有利于后期治疗，从而最大化延长生存率，最小化因治疗不足的不良后果（如复发或高病死率）和因过度治疗的潜在的致死率（如放疗损伤）。除此之外，还包括年轻或围绝经期妇女患有I级子宫内膜样腺癌伴随着子宫内膜不典型增生和继发合并症增加死亡风险的患者。
腹膜后淋巴结评估是手术分期的重要组成部分，与改善预后生存率相关。盆腔和腹主动脉旁淋巴结阴性患者的预后比那些淋巴结或细胞学阳性患者要好。后腹膜腔的触诊是不准确的，不能取代后腹膜淋巴结清扫术进行病理学检查。单独的盆腔淋巴结取样忽略了以下事实，62%盆腔淋巴结阳性的患者已发生腹主动脉旁淋巴结转移，17%患者单独是腹主动脉旁淋巴结转移。
子宫内膜癌患者扩大手术分期伴随着的严重并发症和发病率是和已存在的内科合并症（如肥胖，糖尿病，冠状动脉疾病）相关。经腹分期手术的平均住院日和良性子宫全切除相似。
一些特殊情况下，全子宫切除术，双侧输卵管卵巢切除术，双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术可以通过腹腔镜手术安全有效地完成，伴随着较少的围手术致死率。
子宫内膜癌患者术后如何治疗？病灶局限于子宫的子宫内膜癌患者经过系统的分期手术治疗后是否辅助放疗是有争议的。许多临床医生对一些高危患者已放弃了远距离放疗（全盆腔放疗），取而代之的是阴道近距离放疗。一项研究报道了Ic期子宫内膜癌患者术后全盆腔放疗的5年生存率是92%，相对于仅接受手术治疗的患者的5年生存率是90%。该作者得出结论放疗应适用于已知有转移的患者，避免复发。
大样本随机对照试验PORTEC旨在判断子宫内膜癌患者经历全子宫双侧附件切除术但没有行手术分期和淋巴结清扫术在术后进行全盆腔放疗的价值。最初的报告包括的患者1级深肌层浸润，2级肌层浸润，3级浅肌层侵润，发现放疗组的5年生存率是81%，对照组的5年生存率是85%。结果证实另一项包括540名患者的大样本研究随机前瞻性研究的结论，除了阴道和盆腔的局部防治外，全盆腔放疗没有益处。患者死亡通常是因为放疗区域外的复发造成的。2%的放疗患者有重大并发症，20%患者抱怨放疗的副作用影响生活质量。
PORTEC第二份报告强调了3级浸润深肌层患者，全都接受全盆腔放疗。本组没有接受系统手术分期的患者总体5年生存率是58%。相反，IIIc期患者接受手术分期，淋巴结清扫和转移病灶的清除术，其总体5年生存率是70-85%。从而表明放疗不能取代手术治疗。
没有接受术后放疗的I期子宫内膜癌患者可能出现阴道独立的复发病灶。这种复发的治疗表明60-75%的生存率。另外一项随机对照试验也表明放疗不能改善生存率和降低远处转移，仅仅预防阴道复发。这种阴道复发随后可以治疗的，避免不必要的暴露于放射线毒性。因此，手术分期I期患者，术后放疗降低局部复发的风险。在决定是否使用放疗时，应考虑价值和毒副作用是否相当，放疗能否改善生存率和降低远处转移。
治疗转移性子宫内膜癌的证据在过去10年得到快速发展。多项报告的共识，大多数的死亡是因血液转移造成远处器官衰竭所致。化疗，联合局部近距离放疗是今后研究的基础。治疗中等风险患者的成本分析，这些患者（手术分期I期，2-3级，浸润深肌层）接受完整分期手术并做以下假设：1）淋巴结是最重要的预后因素，2）切除淋巴结检测阴性，提高生存率，3）淋巴结清扫术有较小发病率，4）淋巴结清扫术提高成本效益，及5）I-II子宫内膜癌不做远距离放疗。这项分析表明常规淋巴结清扫术通过避免远距离放疗和取代近距离放疗而消减12%成本。同样的分析也报告了降低31%成本，通过避免常规近距离放疗和治疗高风险的复发患者。
对于那些行子宫切除术术后发现子宫内膜癌的患者的建议是什么？告知患者转移、复发和死亡的风险，多学科会诊病理材料是很重要的。在临床角度来说，治疗方案包括不进一步治疗，仅仅是随访；再次手术完成手术分期，或放疗预防局部复发。患者可接受的风险水平决定是否需要再次手术或放疗。手术分期的生存优势必须要权衡新的大手术所带来的并发症。另加的手术风险不同于有计划的，联合全子宫切除术，双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术和腹腔细胞学检查的分期手术。使用腹腔镜手术降低了发病率。一项研究子宫内膜癌腹腔镜下再分期手术表明住院天数1.5天，出血量比预期少100ml。全子宫切除术后的子宫内膜癌患者的治疗选择最好咨询具有高级培训资格和能力的专家，如妇科肿瘤专家。
盆腔或腹主动脉旁淋巴结阳性的患者治疗方案是什么？每个子宫外有转移的患者（III期，IV期）处于复发的高风险，应该考虑作为其它治疗的候选人。影响术后治疗方案制定的因素可能包括肿瘤组织学类型，疾病严重程度，内科合并症，及研究方案的可用性。可考虑局部或全身治疗方法。尽管淋巴清扫术有潜在治疗效果，但是大多数有淋巴结转移的患者还是应该接受辅助治疗。IIIc期患者（腹主动脉旁淋巴结检测阴性）接受盆腔放疗后，结果无病生存率从57%提高到72%。
腹主动脉旁淋巴结转移的患者应该行肿瘤完全切除术，术后行影像学（如胸部CT或PET）检查或排除隐匿性的腹膜外转移病灶。腹主动脉旁放疗可改善生存率（中位生存时间：27-43个月），有显着的好处，特别对那些微观淋巴结转移患者。
经历治疗失败的IIIc期患者建议随后全身化疗。关于术后化疗的回顾性研究也支持全身化疗的益处。
腹腔内转移的患者治疗方法是什么？腹腔内转移的子宫内膜癌患者主要的治疗方法包括最佳的肿瘤细胞减灭术和化疗，或放疗，或两者兼有。最优肿瘤细胞减灭术能够限制发病率和提高生存率。联合附加治疗的同时切除孤立的病灶可以获得类似治疗卵巢癌的长期生存时间。术后孕激素或全身细胞毒药物单独或联合使用靶向治疗。一项随机试验表明晚期或复发患者使用联合多柔比星，顺铂和紫杉醇全身化疗的效果较好。联合卡铂和紫杉醇化疗的效果类似用于卵巢癌患者，由于联合用药的明显的疗效，受到一些医生的青睐。
宫颈受浸润的患者治疗方法是什么？由于缺少宫颈肉眼所见病灶，子宫内膜癌II期术前诊断宫颈受浸润是困难的。宫颈管搔刮术是不准确的，据报道准确率50%。区分原发性宫颈腺癌和II期子宫内膜癌是具有挑战性的。患者可能受益于HPV检测和免疫组织化学或宫颈锥切术以进一步评估。每种诊断的治疗计划显著不同的。当诊断不能明确时，根治性子宫切除术和淋巴结清扫术可以实施的，随之根据病理检查结果进行辅助治疗。
宫颈受累患者的治疗应包括术前放疗联合全子宫切除术，或者根治性子宫切除术，随后辅助性化疗，或已知转移部位的直接放疗。根治性子宫切除术可以控制局部病灶和提高生存率，相对于全子宫切除术5年生存率（94%比79%），而10年生存率（94%比74%）。由此看来，病理学分化比宫颈浸润深度更能预测生存率。II期子宫内膜癌患者的最佳治疗可以致生存率达到或超过80%。
放疗是否可以取代手术治疗？子宫内膜癌的主要治疗方法通常包括子宫切除。在不同寻常情况下（<3.5%），当考虑到患者非常地不适合手术时，放疗就是主要治疗子宫疾病的方法。尽管放疗是次要方法，但是近距离放疗可以控制病情，并是超高手术风险患者的主要选择。远距离放疗的益处尚不明确。单独的放疗不允许直接治疗，其在10-15%病例中不能消除子宫癌。I期非手术患者5年生存率（80%）低于手术患者（98%），生存率是和病理分级相关的。其它报道非手术患者的生存率更低，大约50%。大部分患者是死于并发症。这些结果建议在拒绝任何一个患者行子宫切除术前，应进行详细评估并且提供适当的咨询。
孕激素治疗子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌是否有作用？子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌应该视为同一疾病的不同阶段。对于那些不渴望生育的女性来说，推荐全子宫切除治疗子宫内膜非典型增生，因为子宫内膜非典型增生是潜在患有内膜癌的高风险因素。那些极其渴望保持生育功能的妇女，不管是诊断为子宫内膜非典型增生还是诊断为子宫内膜样腺癌I级，都应该使用孕激素治疗以逆转子宫内膜病变。
孕激素治疗已作为希望保留生育能力的子宫内膜样腺癌I级患者和那些不能耐受手术的内膜癌患者的主要治疗方法。其治愈的成功在58-100%。但远期结果不能确定。关于孕激素是连续使用还是周期性使用是有争议的，目前这些方案仍在研究评估中。已报道其它激素是有效的，但是没有很好地研究。
持续地组织学检测对确保药物效果和排除复发是很重要的。治疗后，患者应每3个月进行一系列的宫内评估以记录药物的效果。孕激素治疗可以成功地逆转子宫内膜不典型增生和早期子宫内膜癌，随后可以尝试妊娠。回顾性文献发现，81位患者（中位年龄30.5岁）中76%的患者孕激素治疗有效果。起效的中位时间是12周，平均治疗时间为24周。其中有效的62名患者中，47位患者没有复发。20名患者自然受孕，12名患者通过辅助生育技术受孕。
子宫内膜癌患者合并有病态性肥胖或其它高风险的内科并发症的治疗方案是什么？所有子宫癌患者都应该考虑手术治疗，然而，其中很多患者可能有明显的并发症，从而使她们处于围手术期的高风险状态。另外，手术分期可能导致具体的并发症如血栓栓塞。因此，应该个体化地关注这些患者的并发症，提供一定的围手术期咨询。术前并发症的治疗和术中干预措施，这部分患者大多数能够耐受手术的。
肥胖患者术中给提供专门的长器械，然而，还要考虑其他的因素，如切口位置（如上腹部），血栓栓塞的预防，注意术后肺功能的恢复，上述这些都是有利于降低病死率的重要保障。
特殊体型患者（大脂膜）提倡行脂膜切除术。腹腔镜和阴式子宫切除术可能对一些患者有益。一项包括125名老年患者（平均年龄75岁）研究表明，腹腔镜分期手术成功率是77.6%。平均住院时间是3天，这要优于经腹全子宫切除术，双侧附件切除术和双侧盆腔淋巴结清扫术和腹主动脉旁淋巴结清扫术，后者的平均住院时间是5.6天。13名患者由于内科并发症仅行阴式全子宫切除术，平均住院时间是2.1天。出现以下情况需转为剖腹手术：1.子宫太大以至于不能完整切除；2.粘连或因肥胖致暴露不清；3.发现转移病灶；从而以利于最佳手术切除。阴式子宫切除通常由有经验的外科医生完成，即使是未生育的肥胖患者也可以实施。
子宫内膜癌患者治疗后的随访是什么？癌症复发的模式是根据癌症晚期患者的原发转移部位和所接受的治疗方法。那些癌灶局限于子宫的患者，癌症复发的类型是根据细胞组织类型、脉管是否受浸、浸润深度和是否放疗。一项包括379名患者的报道表明原位复发占50%，远处复发占29%，两者都复发占21%。监测复发的中位时间，阴道复发是14个月，远处复发是19个月。34%复发患者是在治疗后第一年随访中发现的，76%是在3年内发现的，10%的患者直至5年后随访中发现的。32%的复发患者无明显症状，而是通过体格检查发现的。据报道仅有37%患者出现阴道流血。那些接受过术后放疗的患者阴道复发的风险很低。
未经放射线治疗的患者的随访策略是根据盆腔复发的理论知识，特别是阴道顶端的复发，通过放疗可以成功治疗的。那些没有经过放疗的患者出现阴道或盆腔复发时，其中68-88%患者是可以有效地检测并治疗的。大多数患者，在治疗后2-3年内每3-4个月检查一次，随后每年检查2次，每次检查都用窥阴器行阴道检查和肛查。使用宫颈细胞学检测癌症复发患者主要是传闻。远处转移的症状非典型患者通常生存率不高，主要的治疗方法是化疗，治标不治本。定期胸部X射线检查评估不被支持。
哪些患者转诊至妇科肿瘤医生可能受益呢？受过先进培训和具有子宫内膜癌治疗的专业知识的医生，如妇科肿瘤医生，掌握子宫内膜癌治疗的细微差别，包括治疗方法的选择和排序很可能有益于个体患者。当其切实可行时，专业的妇科肿瘤医生应该推荐给术前患者以咨询。在下列情况下，妇科肿瘤医生的建议可能是特别有益的:
患者不能充分理解手术分期的意义；术前组织病理学（3级，浆液性乳头状，透明细胞癌，癌肉瘤）预示着宫外转移的高风险；因其它适应症行全子宫切除术而最终的病理检查结果提示子宫内膜癌；有证据表明宫颈或子宫外的病变；盆腔冲洗液找到阳性癌细胞；诊断或怀疑复发性疾病；考虑非手术治疗。
建议和结论摘要：以下建议是基于有限或不一致的科学证据（B级）：子宫内膜癌的大多数患者应进行系统的分期手术，包括盆腔冲洗液细胞学检查，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，所有病灶彻底切除术。
那些极其渴望保持生育功能的妇女，不管是诊断为子宫内膜非典型增生还是诊断为子宫内膜样腺癌I级，都应该使用孕激素治疗以逆转子宫内膜病变。但要求每3个月通过诊刮病理学检查以评估疗效。对于无生育要求的患者应行全子宫切除术。
手术病理分期I期患者术后放疗能降低局部复发的风险，但是其费用及毒性与之相平衡，且有证据表明不能改善生存率和减少远处复发。
对于那些不能接受放疗的患者，2-3年内每3-4个月盆腔检查，随后每年2次。复发患者推荐手术探查和治疗。
以下建议主要是基于共识和专家意见（C级）：由于合并症不能进行手术分期的患者可推荐阴式全子宫切除术。I型子宫内膜样腺癌1级，临床分期I期的患者术前仅要求体格检查和胸部X线检查。所有其它的术前检查将应为了优化手术结果。
背景
流行病学：子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，2005年美国估计有超过40,000例患者。大多数子宫内膜癌患者（90%）出现阴道流血症状，促使早期诊断并增加治愈几率。目前，大多数子宫内膜癌（72%）诊断时为I期，然而II期患者（12%），III期（13%），IV期（3%）占有一定的比例。尽管这一有利的比例分布，但是子宫内膜癌在美国每年死亡人数为7310，成为美国女性第八大相关死亡的癌症。据估计，2.62%美国妇女将会在其一生中发生子宫内膜癌，0.5%妇女有死亡风险（白人的发病率和死亡率分别是2.8%，0.48%；黑人的分别是1.7%，0.73%）。大于65岁的白人患者的5年生存率是80.8%，而相同年龄段的黑人患者5年生存率是53.3%。黑人患者的高死亡率是否是因为延误治疗，缺乏体检，或是因为更多的更严重的预后因素所致目前还不清楚。据了解，患有子宫内膜癌的患者，相对于73%的大于50岁的白人患者，而只有52%的大于50岁的黑人患者在初次手术时病灶局限于子宫。子宫内膜癌的总发病率在未来可能随着肥胖的增加和人口老龄化将会增加。济宁市第一人民医院妇产科刘东光
病因：子宫内膜癌的大部分病因现已明确。最常见的原因是过量的无孕激素拮抗的雌激素或是外源性雌激素导致子宫内膜增生，进而癌变。这种原因是可以预防并早期可以发现一种最常见的子宫内膜癌（I型或雌激素依赖性）。I型子宫内膜癌典型地常见低分化核，子宫内膜组织类型，磷酸酶和同源基因突变，预后良好。更具有致命性的子宫内膜癌，是II型，约占10%。特征是具有高级别核，或浆液性或透明细胞组织类型，P53肿瘤抑癌基因突变。与I型不同的是子宫内膜萎缩或伴随着息肉样组织。流行病学没有明确II型子宫内膜癌的分布特征。子宫内膜癌肉瘤是最具有浸润性的内膜癌，这种作为肉瘤或去分化癌的分类是有争议的。癌肉瘤术前可能被认为是腺癌，术中使用子宫内膜癌取样病理检查，从而意外地发现是癌肉瘤较为常见。获得家族史可以提醒妇科医生患者是否患有遗传性肿瘤（如遗传性非息肉病性大肠癌），这对于诊断年轻妇女是否患有大肠癌是非常重要的。遗传性非息肉病性直肠癌最常见的临床表现是子宫内膜癌症（终生风险是40-60%），其次是大肠癌，然后是卵巢癌。对于高风险的妇女重要的是提供适当的筛查、预防性的手术，并提供咨询。另外，无排卵性疾病的妇女，应告知子宫内膜癌的长期风险及适用于预防的方法。
病理组织学的注意事项：子宫内膜癌腺癌是子宫内膜癌的最常见的组织学类型，占有超过四分之三的病例。良性或恶性鳞状分化与腺癌共存，然而，分级和预后目前是仅基于腺体组分来确定。最终诊断依靠侵润肌层深度以及由腺体和核细胞分化等级。子宫内膜样腺癌的癌前病变是子宫内膜增生，从而造成一种难以区分的标准组织学特征的持续状态。
子宫内膜不典型增生通常与尚未确诊子宫癌共存，如果单独发现，在未治疗的患者可能发展为子宫内膜癌。一项前瞻性研究进行相关癌症发病率的鉴别，并进一步明确相对于子宫内膜癌来说子宫内膜不典型增生的诊断标准。在这项研究中，306名妇女诊断为非典型子宫内膜增生，是由社区病理学家术前活检诊断，随之并没有进行治疗，只进行子宫切除术。超过42%的患者发现浸润性癌，有的患者甚至是高级别病变侵润深肌层。结果表明在子宫切除术前作出真正诊断是徒劳的，直至蛋白质或分子生物标志物的确立。
乳突状浆液性组织类型预示子宫外疾病的风险增加，并且提示预后不良。尽管这种细胞类型仅占所有病例的10%，但是代表了最常复发的子宫内膜癌。透明细胞癌虽罕见但是预后较差。癌肉瘤，也称之为子宫恶性苗勒管混合瘤，是另一种预后较差的组织细胞类型，可能代表一组腺癌。这种病变是高级别的，并且通过淋巴和血管向腹腔转移。
预后：1988年国际妇产科联盟（FIGO）的手术分期集合重要的病理相关风险因素及预后和复发性疾病，包括病理分期，核分期，子宫内膜浸润深度，宫颈腺体和间质浸润深度，阴道和附件有无转移，细胞学检查是否阳性，盆腔或腹主动脉旁淋巴结有无转移，是否存在腹腔内或远处转移。其它的预后因素在这种分期内不包括DNA倍体及淋巴脉管是否受浸润。后者与预后恶化相关，即使没有淋巴结转移的情况下。
FIGO分期强调手术分期的重要预后价值，以及其在术后治疗的作用。当内膜癌局限于子宫底，预后基于分期，细胞组织学类型和浸润深度。脉管侵润深度和患者种族以及年龄是重要的独立预后因素。最近，美国癌症联合委员会（AJCC）采纳FIGO推荐使用的手术分期，为了以充分评估区域淋巴结和腹主动脉旁淋巴结取样和双侧闭孔淋巴结和至少一侧盆腔淋巴结。这些结果都记录在病理报告或手术报告，或两者都记录。AJCC进一步明确病理分期（p T，p N，p M）和临床分期（c T，c N，c M）的区别。
患者的生存数据一般是从基于患者的登记处获得，如美国癌症协会，美国外科医生协会，和美国国立癌症研究所的SEER项目。然而，这些数据由于多样性的干预措施而受到局限，干预措施包括分期手术。另外，临床试验研究机构?荷兰的子宫内膜癌的术后放疗（PORTEC）研究组织和美国妇科肿瘤组织?提供的数据不是基于人口的，而是根据患者经过标准化的手术治疗以及术后治疗的治疗效果。
临床注意事项和建议：术前评估的什么样因素对于子宫内膜癌患者是有用的？子宫内膜癌患者通常患有合并症，包括肥胖，高血压，糖尿病，以及频发心肺功能障碍，从而使她们处于高风险，不佳的手术候选人。当心功能状况和内科病史将帮助其优化围手术期结果。围手术期评估也可在风险评估基础上为患者提供咨询服务，告知治疗方案的受益和风险。
术前病理分期（I型子宫内膜I级），临床I期的患者仅需要体格检查和胸部X线检查。所有其他的术前检查将是为了优化手术结果的。CT和MRI检查不是必须的，因为外科医生切除的转移病灶，通常都是在子宫内膜癌患者都可以发现的病灶。
术前体格检查提供的信息可能会影响手术方法及随之的风险，并且协助制定诊疗计划。例如，锁骨上淋巴结转移的患者，化疗将是其首选治疗方案。如果宫颈增大（预示着可能癌症侵袭），宫颈腺癌的不同诊断方法应考虑。如果证实宫颈受侵，那么治疗方案应包括根治性子宫切除或术前放疗。发现阴道、宫旁或附件转移也应增加治疗方案，可能需要特殊的技巧进行手术切除。术前CA125检测水平可能有用，因为晚期患者其通常是升高的。CA125水平升高，可能有益于预测治疗效果或进行术后监测。
子宫内膜癌患者的适当分期是什么？大多数子宫内膜癌患者得益于系统的手术分期，包括盆腔冲洗液细胞学检查，双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术和所有病灶切除术。适当的手术分期明确预后并有利于后期治疗，从而最大化延长生存率，最小化因治疗不足的不良后果（如复发或高病死率）和因过度治疗的潜在的致死率（如放疗损伤）。除此之外，还包括年轻或围绝经期妇女患有I级子宫内膜样腺癌伴随着子宫内膜不典型增生和继发合并症增加死亡风险的患者。
腹膜后淋巴结评估是手术分期的重要组成部分，与改善预后生存率相关。盆腔和腹主动脉旁淋巴结阴性患者的预后比那些淋巴结或细胞学阳性患者要好。后腹膜腔的触诊是不准确的，不能取代后腹膜淋巴结清扫术进行病理学检查。单独的盆腔淋巴结取样忽略了以下事实，62%盆腔淋巴结阳性的患者已发生腹主动脉旁淋巴结转移，17%患者单独是腹主动脉旁淋巴结转移。
子宫内膜癌患者扩大手术分期伴随着的严重并发症和发病率是和已存在的内科合并症（如肥胖，糖尿病，冠状动脉疾病）相关。经腹分期手术的平均住院日和良性子宫全切除相似。
一些特殊情况下，全子宫切除术，双侧输卵管卵巢切除术，双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术可以通过腹腔镜手术安全有效地完成，伴随着较少的围手术致死率。
子宫内膜癌患者术后如何治疗？病灶局限于子宫的子宫内膜癌患者经过系统的分期手术治疗后是否辅助放疗是有争议的。许多临床医生对一些高危患者已放弃了远距离放疗（全盆腔放疗），取而代之的是阴道近距离放疗。一项研究报道了Ic期子宫内膜癌患者术后全盆腔放疗的5年生存率是92%，相对于仅接受手术治疗的患者的5年生存率是90%。该作者得出结论放疗应适用于已知有转移的患者，避免复发。
大样本随机对照试验PORTEC旨在判断子宫内膜癌患者经历全子宫双侧附件切除术但没有行手术分期和淋巴结清扫术在术后进行全盆腔放疗的价值。最初的报告包括的患者1级深肌层浸润，2级肌层浸润，3级浅肌层侵润，发现放疗组的5年生存率是81%，对照组的5年生存率是85%。结果证实另一项包括540名患者的大样本研究随机前瞻性研究的结论，除了阴道和盆腔的局部防治外，全盆腔放疗没有益处。患者死亡通常是因为放疗区域外的复发造成的。2%的放疗患者有重大并发症，20%患者抱怨放疗的副作用影响生活质量。
PORTEC第二份报告强调了3级浸润深肌层患者，全都接受全盆腔放疗。本组没有接受系统手术分期的患者总体5年生存率是58%。相反，IIIc期患者接受手术分期，淋巴结清扫和转移病灶的清除术，其总体5年生存率是70-85%。从而表明放疗不能取代手术治疗。
没有接受术后放疗的I期子宫内膜癌患者可能出现阴道独立的复发病灶。这种复发的治疗表明60-75%的生存率。另外一项随机对照试验也表明放疗不能改善生存率和降低远处转移，仅仅预防阴道复发。这种阴道复发随后可以治疗的，避免不必要的暴露于放射线毒性。因此，手术分期I期患者，术后放疗降低局部复发的风险。在决定是否使用放疗时，应考虑价值和毒副作用是否相当，放疗能否改善生存率和降低远处转移。
治疗转移性子宫内膜癌的证据在过去10年得到快速发展。多项报告的共识，大多数的死亡是因血液转移造成远处器官衰竭所致。化疗，联合局部近距离放疗是今后研究的基础。治疗中等风险患者的成本分析，这些患者（手术分期I期，2-3级，浸润深肌层）接受完整分期手术并做以下假设：1）淋巴结是最重要的预后因素，2）切除淋巴结检测阴性，提高生存率，3）淋巴结清扫术有较小发病率，4）淋巴结清扫术提高成本效益，及5）I-II子宫内膜癌不做远距离放疗。这项分析表明常规淋巴结清扫术通过避免远距离放疗和取代近距离放疗而消减12%成本。同样的分析也报告了降低31%成本，通过避免常规近距离放疗和治疗高风险的复发患者。
对于那些行子宫切除术术后发现子宫内膜癌的患者的建议是什么？告知患者转移、复发和死亡的风险，多学科会诊病理材料是很重要的。在临床角度来说，治疗方案包括不进一步治疗，仅仅是随访；再次手术完成手术分期，或放疗预防局部复发。患者可接受的风险水平决定是否需要再次手术或放疗。手术分期的生存优势必须要权衡新的大手术所带来的并发症。另加的手术风险不同于有计划的，联合全子宫切除术，双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术和腹腔细胞学检查的分期手术。使用腹腔镜手术降低了发病率。一项研究子宫内膜癌腹腔镜下再分期手术表明住院天数1.5天，出血量比预期少100ml。全子宫切除术后的子宫内膜癌患者的治疗选择最好咨询具有高级培训资格和能力的专家，如妇科肿瘤专家。
盆腔或腹主动脉旁淋巴结阳性的患者治疗方案是什么？每个子宫外有转移的患者（III期，IV期）处于复发的高风险，应该考虑作为其它治疗的候选人。影响术后治疗方案制定的因素可能包括肿瘤组织学类型，疾病严重程度，内科合并症，及研究方案的可用性。可考虑局部或全身治疗方法。尽管淋巴清扫术有潜在治疗效果，但是大多数有淋巴结转移的患者还是应该接受辅助治疗。IIIc期患者（腹主动脉旁淋巴结检测阴性）接受盆腔放疗后，结果无病生存率从57%提高到72%。
腹主动脉旁淋巴结转移的患者应该行肿瘤完全切除术，术后行影像学（如胸部CT或PET）检查或排除隐匿性的腹膜外转移病灶。腹主动脉旁放疗可改善生存率（中位生存时间：27-43个月），有显着的好处，特别对那些微观淋巴结转移患者。
经历治疗失败的IIIc期患者建议随后全身化疗。关于术后化疗的回顾性研究也支持全身化疗的益处。
腹腔内转移的患者治疗方法是什么？腹腔内转移的子宫内膜癌患者主要的治疗方法包括最佳的肿瘤细胞减灭术和化疗，或放疗，或两者兼有。最优肿瘤细胞减灭术能够限制发病率和提高生存率。联合附加治疗的同时切除孤立的病灶可以获得类似治疗卵巢癌的长期生存时间。术后孕激素或全身细胞毒药物单独或联合使用靶向治疗。一项随机试验表明晚期或复发患者使用联合多柔比星，顺铂和紫杉醇全身化疗的效果较好。联合卡铂和紫杉醇化疗的效果类似用于卵巢癌患者，由于联合用药的明显的疗效，受到一些医生的青睐。
宫颈受浸润的患者治疗方法是什么？由于缺少宫颈肉眼所见病灶，子宫内膜癌II期术前诊断宫颈受浸润是困难的。宫颈管搔刮术是不准确的，据报道准确率50%。区分原发性宫颈腺癌和II期子宫内膜癌是具有挑战性的。患者可能受益于HPV检测和免疫组织化学或宫颈锥切术以进一步评估。每种诊断的治疗计划显著不同的。当诊断不能明确时，根治性子宫切除术和淋巴结清扫术可以实施的，随之根据病理检查结果进行辅助治疗。
宫颈受累患者的治疗应包括术前放疗联合全子宫切除术，或者根治性子宫切除术，随后辅助性化疗，或已知转移部位的直接放疗。根治性子宫切除术可以控制局部病灶和提高生存率，相对于全子宫切除术5年生存率（94%比79%），而10年生存率（94%比74%）。由此看来，病理学分化比宫颈浸润深度更能预测生存率。II期子宫内膜癌患者的最佳治疗可以致生存率达到或超过80%。
放疗是否可以取代手术治疗？子宫内膜癌的主要治疗方法通常包括子宫切除。在不同寻常情况下（<3.5%），当考虑到患者非常地不适合手术时，放疗就是主要治疗子宫疾病的方法。尽管放疗是次要方法，但是近距离放疗可以控制病情，并是超高手术风险患者的主要选择。远距离放疗的益处尚不明确。单独的放疗不允许直接治疗，其在10-15%病例中不能消除子宫癌。I期非手术患者5年生存率（80%）低于手术患者（98%），生存率是和病理分级相关的。其它报道非手术患者的生存率更低，大约50%。大部分患者是死于并发症。这些结果建议在拒绝任何一个患者行子宫切除术前，应进行详细评估并且提供适当的咨询。
孕激素治疗子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌是否有作用？子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌应该视为同一疾病的不同阶段。对于那些不渴望生育的女性来说，推荐全子宫切除治疗子宫内膜非典型增生，因为子宫内膜非典型增生是潜在患有内膜癌的高风险因素。那些极其渴望保持生育功能的妇女，不管是诊断为子宫内膜非典型增生还是诊断为子宫内膜样腺癌I级，都应该使用孕激素治疗以逆转子宫内膜病变。
孕激素治疗已作为希望保留生育能力的子宫内膜样腺癌I级患者和那些不能耐受手术的内膜癌患者的主要治疗方法。其治愈的成功在58-100%。但远期结果不能确定。关于孕激素是连续使用还是周期性使用是有争议的，目前这些方案仍在研究评估中。已报道其它激素是有效的，但是没有很好地研究。
持续地组织学检测对确保药物效果和排除复发是很重要的。治疗后，患者应每3个月进行一系列的宫内评估以记录药物的效果。孕激素治疗可以成功地逆转子宫内膜不典型增生和早期子宫内膜癌，随后可以尝试妊娠。回顾性文献发现，81位患者（中位年龄30.5岁）中76%的患者孕激素治疗有效果。起效的中位时间是12周，平均治疗时间为24周。其中有效的62名患者中，47位患者没有复发。20名患者自然受孕，12名患者通过辅助生育技术受孕。
子宫内膜癌患者合并有病态性肥胖或其它高风险的内科并发症的治疗方案是什么？所有子宫癌患者都应该考虑手术治疗，然而，其中很多患者可能有明显的并发症，从而使她们处于围手术期的高风险状态。另外，手术分期可能导致具体的并发症如血栓栓塞。因此，应该个体化地关注这些患者的并发症，提供一定的围手术期咨询。术前并发症的治疗和术中干预措施，这部分患者大多数能够耐受手术的。
肥胖患者术中给提供专门的长器械，然而，还要考虑其他的因素，如切口位置（如上腹部），血栓栓塞的预防，注意术后肺功能的恢复，上述这些都是有利于降低病死率的重要保障。
特殊体型患者（大脂膜）提倡行脂膜切除术。腹腔镜和阴式子宫切除术可能对一些患者有益。一项包括125名老年患者（平均年龄75岁）研究表明，腹腔镜分期手术成功率是77.6%。平均住院时间是3天，这要优于经腹全子宫切除术，双侧附件切除术和双侧盆腔淋巴结清扫术和腹主动脉旁淋巴结清扫术，后者的平均住院时间是5.6天。13名患者由于内科并发症仅行阴式全子宫切除术，平均住院时间是2.1天。出现以下情况需转为剖腹手术：1.子宫太大以至于不能完整切除；2.粘连或因肥胖致暴露不清；3.发现转移病灶；从而以利于最佳手术切除。阴式子宫切除通常由有经验的外科医生完成，即使是未生育的肥胖患者也可以实施。
子宫内膜癌患者治疗后的随访是什么？癌症复发的模式是根据癌症晚期患者的原发转移部位和所接受的治疗方法。那些癌灶局限于子宫的患者，癌症复发的类型是根据细胞组织类型、脉管是否受浸、浸润深度和是否放疗。一项包括379名患者的报道表明原位复发占50%，远处复发占29%，两者都复发占21%。监测复发的中位时间，阴道复发是14个月，远处复发是19个月。34%复发患者是在治疗后第一年随访中发现的，76%是在3年内发现的，10%的患者直至5年后随访中发现的。32%的复发患者无明显症状，而是通过体格检查发现的。据报道仅有37%患者出现阴道流血。那些接受过术后放疗的患者阴道复发的风险很低。
未经放射线治疗的患者的随访策略是根据盆腔复发的理论知识，特别是阴道顶端的复发，通过放疗可以成功治疗的。那些没有经过放疗的患者出现阴道或盆腔复发时，其中68-88%患者是可以有效地检测并治疗的。大多数患者，在治疗后2-3年内每3-4个月检查一次，随后每年检查2次，每次检查都用窥阴器行阴道检查和肛查。使用宫颈细胞学检测癌症复发患者主要是传闻。远处转移的症状非典型患者通常生存率不高，主要的治疗方法是化疗，治标不治本。定期胸部X射线检查评估不被支持。
哪些患者转诊至妇科肿瘤医生可能受益呢？受过先进培训和具有子宫内膜癌治疗的专业知识的医生，如妇科肿瘤医生，掌握子宫内膜癌治疗的细微差别，包括治疗方法的选择和排序很可能有益于个体患者。当其切实可行时，专业的妇科肿瘤医生应该推荐给术前患者以咨询。在下列情况下，妇科肿瘤医生的建议可能是特别有益的:
患者不能充分理解手术分期的意义；术前组织病理学（3级，浆液性乳头状，透明细胞癌，癌肉瘤）预示着宫外转移的高风险；因其它适应症行全子宫切除术而最终的病理检查结果提示子宫内膜癌；有证据表明宫颈或子宫外的病变；盆腔冲洗液找到阳性癌细胞；诊断或怀疑复发性疾病；考虑非手术治疗。
建议和结论摘要：以下建议是基于有限或不一致的科学证据（B级）：子宫内膜癌的大多数患者应进行系统的分期手术，包括盆腔冲洗液细胞学检查，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，所有病灶彻底切除术。
那些极其渴望保持生育功能的妇女，不管是诊断为子宫内膜非典型增生还是诊断为子宫内膜样腺癌I级，都应该使用孕激素治疗以逆转子宫内膜病变。但要求每3个月通过诊刮病理学检查以评估疗效。对于无生育要求的患者应行全子宫切除术。
手术病理分期I期患者术后放疗能降低局部复发的风险，但是其费用及毒性与之相平衡，且有证据表明不能改善生存率和减少远处复发。
对于那些不能接受放疗的患者，2-3年内每3-4个月盆腔检查，随后每年2次。复发患者推荐手术探查和治疗。
以下建议主要是基于共识和专家意见（C级）：由于合并症不能进行手术分期的患者可推荐阴式全子宫切除术。I型子宫内膜样腺癌1级，临床分期I期的患者术前仅要求体格检查和胸部X线检查。所有其它的术前检查将应为了优化手术结果。
