子宫内膜癌的治疗策略变化引起生存率改善：近30年以人群为基础的分析

1.材料和方法  1.1纳入对象
  纳入haukeland大学医院在过去30年中收治的子宫内膜癌患者1077例，不包括癌肉瘤患者。总计有286例患者在1981～1990年间，307例患者在1991～2000年间和484例患者在2001～2010年间接受治疗。有关患者和肿瘤特征的信息包括年龄、胎次、bmi、figo分期、组织学类型和分级、dna倍体、肌层浸润、主要和辅助治疗的类型以及随访情况，这些均来自其病历记录。济宁市第一人民医院妇产科刘东光
  所有患者均根据1988年figo分期标准进行分类。如果没有进行子宫切除术，分期在诊刮、临床检查、盆腔超声检查、腹部ct和胸部透视的数据基础上进行。
  第一组（1981～1990年）的数据在一些早期的文献中已被广泛研究。对于这些患者将进行一个正式的组织学亚型的病理修改，因为当时不常规报告组织学亚型。对于之后的2个组，直接使用常规病理报告结果。美国国家癌症挪威处（kreftregisteret）记录的数据和医院的记录经比较发现超过94%的hordaland县患者在1981～1990年间于本中心首诊。有关复发和生存的补充资料来自负责门诊随访的基层医师和私人妇科医生，并与挪威和挪威癌症登记的数据交叉核实。末次随访日期为2011年6月15号。所有组的生存者的平均随访时间为7.5年（范围0.1～23.2年），3个组的分别为17.5年、9.7年和3.5年。191名妇女死于子宫内膜癌的随访期间，总计393名妇女死亡。
  1.2统计分析
  主要目的是评估在3个时期子宫内膜癌患者的生存差异。第二个目的是评估患者和肿瘤的特征以及主要和辅助治疗类型是否在同一时间段发生了明显变化，以及这些变化是否影响结果。疾病特异生存期（disease-specific survival）被定义为从初次手术至死于子宫内膜癌的时间。总生存期（overall survival）被定义为从初次手术至死于任何原因的时间。在最后一次随访时，对患者是否还活着进行审查。无复发生存期（recurrence-free survival）被定义为在无残留肿瘤患者初次治疗后从初次手术至最早出现复发证据的时间。
  2.结果
  2.1随着年代阶段的推移，bmi增加，figo分期越来越低。
  从1981年到2010年，每10年接受治疗的病人数由286升至307，最后升至484。患者接受治疗的平均年龄为66岁（27～94岁）。诊断年龄和更年期的状态在三个阶段没有改变（表1）。未产妇的比例由23%下降至16%，超重（bmi> 25 kg/m2）妇女的比例由52%增加至63%。与之后的2个时期相比，第一时期（1981～1990年）患者的figo分期更高，?期患者由15%显着减少至10%的，而?期患者由7%上升至11%。
  ?期患者可观察到一个显著由?a至?c的转变。在第一时期，24/42（57%）的?期患者为?a期，8（19%）例为?c；而在第三时期?a和?c例数分别为15/50（30%）和28（56%）（p<0.001）。无论bmi是否超过25，行淋巴结清扫术的妇女的比例并没有显着差异，分别为36%和41%（p = 0.10）。高bmi与非子宫内膜样癌亚型比例低显著相关，但在子宫内膜样癌亚型中肿瘤分期和bmi无相关性。
  未产妇的肿瘤分期显著增高：?期和?期占24%，而经产妇仅占13%（p<0.001）。而未产妇行淋巴结清扫术较少。
  非子宫内膜样癌的组织学亚型在第二时期显著减少。在子宫内膜样癌亚组内，3个时期的组织学分级没有显著的变化，非整倍体肿瘤的肌层浸润深度和比例亦没有显著变化。
  2.2淋巴结取样增多，辅助治疗减少
  与之前相比，在最近的十年中，以广泛手术的患者人数显著增加；在第一组中子宫切除术作为主要治疗，有 84%的患者进行子宫切除，在2001～2010年提高到95%。行包括盆腔淋巴结清扫术的分期手术的患者比例由1981～1990年的0%上升至近期的77%（表2）。在这397例淋巴采样的患者中，平均切除淋巴结数量为15（范围1～49），40例淋巴结转移。主动脉旁淋巴结不是常规取样，但如果术中或术前影像学可疑则切除。40例淋巴结阳性的患者中有5例主动脉淋巴结转移，其中3例盆腔淋巴结也检测到转移。
  在调查的期间内，辅助治疗也发生了显著变化。在第1组75%（54/241）的无瘤患者手术后接受辅助性放射治疗，而第2组和第3组分别为48%（136/285）和12%（54/461）。在第1时期内没有使用化疗作为辅助治疗，但之后上升至3%和9%（p<0.001，表2）。联合放疗和化疗已经很少采用。 
  2.3生存期改善
  疾病特异生存期和总生存期有显著改善（表3和表4）。5年疾病特异生存率由1981～1990年的75.8%上升至80.2%和86.9%（p=0.002）。相应的总生存率由67.8%升至71.7%和77.8%（p = 0.03）。所有传统的临床病理以及治疗方法被证实对疾病特异生存率有非常显著的预后价值（p<0.002）。
  采用两步骤的多变量分析方法进一步研究时期对预后的影响：首先为了评估肿瘤改变对潜在的生物侵略性的重要性，我们调整了传统上已知的与结果相关的临床病理特征，如年龄、胎次、bmi、figo分期、肌层浸润以及组织学类型和分级。尽管如此，治疗时间被证明具有独立的预后意义（表5）。
  由于手术治疗在被研究的时期内显著改变，通过将这些变量引入上述cox's回归分析调查手术方式对预后的影响。以这种方式对手术类型进行调整后，治疗时间不再有独立的预后意义。 
  通过单独分析515例低危患者（肌层浸润小于50%的1-2级子宫内膜癌）后我们发现淋巴结清扫组没有显著提高总存活率，hr=0.85 (95% ci 0.46～1.55)。高危患者的hr为2.51（1.55～4.06），中危组的hr为2.14（1.29～3.57），有利于淋巴结清扫术。
  3.结论
  在过去的30年中，子宫内膜癌患者的总生存率和和疾病特异生存率提高了。同时，患者的bmi增加了，辅助放疗的应用减少了，多采用更广泛的手术。





（摘自中国妇产科网）