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- 作者:刘东光|发布时间:2013-06-20|浏览量:704次
摘自中国妇产科网
在宫腔以外出现子宫内膜称为子宫内膜异位。子宫内膜异位主要发生在生育年龄妇女,引起盆腔痛和不孕。子宫内膜异位在女性中的发病率约10%。子宫内膜异位的发生可能与经血倒流等有关,但确切的病因仍未知。济宁市第一人民医院妇产科刘东光
子宫内膜异位的三大临床表现:腹膜内异、卵巢内异和深部浸润内异灶。在子宫内膜异位妇女中,肠道内异的发生率约占3.8%-37%。肠道内异通常发生于直肠乙状结肠,表现为腹泻、排便困难等,排便时肠痉挛或疼痛。
深部浸润的子宫内膜异位灶指位于腹膜下5mm以上,可以侵犯子宫骶骨韧带、阴道、肠道、膀胱、输尿管。深部浸润的子宫内膜异位灶分三种类型:i型为较大的腹膜空洞,呈圆锥形;ii型通常位于直肠阴道隔,浸润较深,但未穿透,能随着肠壁伸缩;iii型病变为最深、最严重。病变呈圆形,位于直肠阴道隔,通常仅在腹腔镜下可见甚至根本看不见。病变浸润越深,症状越严重。另报道还有其他的一些分型方法。子宫内膜异位症多伴有盆腔粘连和子宫直肠窝的闭塞。
结直肠的内异灶处理困难,对临床医生是个挑战。药物的治疗只能缓解症状,不能治愈,且具副作用,停药后易复发。因此,严重的内异症还是主张行外科治疗,如有症状的结直肠的内异。外科治疗的方法主要是开腹或腹腔镜下行累及的肠段切除或局部病灶切除。但是什么是最适宜的手术方案目前仍存在争论。外科手术后的影响如并发症、疼痛、生活质量、复发率、妊娠率等有无改善未进行系统评价。因此,比利时勒芬大学妇产科医院生殖中心的christel meuleman等教授对结直肠内异的治疗结局进行了系统性评估。
方法:在pubmed上进行计算机检索,文献检索使用以下关键词:(1)“外科”和“结直肠子宫内膜异位”。 (2)“肠”和“子宫内膜异位”和“外科”。文献纳入范围:2009.6.3-2009.12.31出版的文献。纳入标准:英文文献,清楚解释外科技巧和至少有以下其中一项随访项目:术后并发症、疼痛评估(痛经、性交不适、非经期慢性盆腔痛)、术前术后生活质量比较、妊娠率、复发率。
检索结果:
解剖学好发部位:
肠道内异主要发生在小肠和肛管之间,大多数位于直肠和直肠乙状结肠交接部。最近的一项观察研究,426例患者中172例存在肠道的深部内异灶。直肠和直肠乙状结肠交接部病变占65.7%,乙状结肠病变占17.4%,盲肠和回盲部病变占4.1%,阑尾病变占6.4%,小肠病变占4.7%,网膜病变占1.7%。行外科手术的指征是内异病灶多发且深达肠道肌层。
手术方法
腹腔镜检查、剖腹手术、经阴道手术或联合手术。行局部病灶切除或肠段切除吻合等。具体手术方式依据病灶累及的深度及病变的严重程度及医生的手术技巧等决定。检索到符合纳入标准的49项研究3894例结直肠深部浸润内异患者中,72.7%(2832例)行肠切除吻合术,9.8%(383例)行全层切除,17.4%(679例)行表面切除。
术后并发症:
检索到符合纳入标准的49项研究中,94%报道了并发症,并发症的发生率在0-42.9%之间。在肠切除吻合组2036例患者中,55例(2.7%)直肠阴道漏,30例(1.5%)吻合口漏,7例(0.34%)脓肿,63例(3.1%)术后出血。在混合手术组1799例患者中,12例(0.7%)直肠阴道漏,12例(0.7%)吻合口漏,6例(0.3%)脓肿,6例(0.3%)术后出血。直肠阴道漏术后行结肠造口、回肠袢造口术、哈特曼手术或行二期缝合术治愈。术后出血采用输血或再次手术解决。由于各项研究报告的是不同的手术方式,不同的外科手术的临床结局无法进行比较。深部浸润结直肠的内异手术最好由经验丰富的妇科腔镜医师、结直肠外科医师和泌尿科医师共同管理治疗。
术后疼痛评估:
49项研究中,33项(67%)报道了术后疼痛;但是只有48%的文献随访时间>2年。仅18%用了直观模拟标度尺来评估疼痛程度。
术后生活质量:
大多数文献报道了术后生活质量的提高(其中有2项前瞻性研究),但随访时间<2年。
术后妊娠率:
37%的文献报道了术后妊娠率,妊娠率在23.5%-57.1%之间。141例妊娠患者中63例为术后自发妊娠(占45%),78例为辅助生殖后妊娠(占55%)。一项回顾性研究56例患者行结直肠深部浸润的子宫内膜异位灶切除(行腹腔镜下多种手术方式),术后总的妊娠率为48%,术后1、2、3、4年的累积妊娠率分别达31%、49%、55%、70%。另一项研究,术后妊娠率39.4%,术后18个月累积妊娠率38%,术后29个月累积妊娠率52%,术后50个月累积妊娠率57.6%,腹腔镜下直肠结肠切除的累积妊娠率高于开腹手术。
术后内异复发:
在随访时间<2年的研究中,复发的病例较少。但随访时间>2年的研究报道了较高的复发率,在4.69%-25%之间,大多数文献报道术后的复发率在10%左右。复发率与手术方式有关。肠切除吻合组的复发率低于混合手术组。
组织学证实:
目前,仍不能确定肠切除吻合时切缘子宫内膜异位阳性的复发率是否更加高。一项研究报道即使离病灶2cm的切缘也不一定阴性,>1/3的患者切缘阳性。在6例患者中(19%)距可触诊的病灶(包括浆膜下和肌层)3cm以上仍可见切缘阳性,而且纤维变性不一定就在内异灶周围。这可能与内异病灶沿神经侵犯肠管有关。
内异与生殖:
子宫内膜异位症在不孕妇女中的发病率约30%,在具有正常排卵及男方精液正常的的女性不孕症中占50%。生殖能力的提高通常是内异症患者术后的一个重要观察指标。对于轻度的子宫内膜异位症,腹腔镜手术能提高生育力,改善妊娠结局,且较开腹手术对生殖的负面影响小。但是目前仍没有随机试验或meta分析能够回答严重地内异行外科手术切除后能否提高妊娠率。子宫内膜的分期可能与内异手术后的自发累积妊娠率负相关。
在研究资料中,患者的生育愿望被低估,仅22-36%的患者(包括疼痛和无疼痛的患者)表达了她们的生育愿望。大多数患者存在疼痛和未能完成生育小孩愿望的问题。大多数重度盆腔内异患者由于术前已被告知“不能怀孕”,且由于手术前疼痛剧烈,患者的第一愿望就是如何止痛,而不是生小孩。这些患者只有在内异成功去除、疼痛缓解后才会提出生育要求。所以,需要有前瞻性的研究、具有充足的随访时间来观察手术与生育的相关性。
结论:
深部浸润结肠直肠的内异灶的外科治疗结局有待标准的、且具有良好设计的前瞻性研究来进一步评估,并且需要长期随访。
在宫腔以外出现子宫内膜称为子宫内膜异位。子宫内膜异位主要发生在生育年龄妇女,引起盆腔痛和不孕。子宫内膜异位在女性中的发病率约10%。子宫内膜异位的发生可能与经血倒流等有关,但确切的病因仍未知。济宁市第一人民医院妇产科刘东光
子宫内膜异位的三大临床表现:腹膜内异、卵巢内异和深部浸润内异灶。在子宫内膜异位妇女中,肠道内异的发生率约占3.8%-37%。肠道内异通常发生于直肠乙状结肠,表现为腹泻、排便困难等,排便时肠痉挛或疼痛。
深部浸润的子宫内膜异位灶指位于腹膜下5mm以上,可以侵犯子宫骶骨韧带、阴道、肠道、膀胱、输尿管。深部浸润的子宫内膜异位灶分三种类型:i型为较大的腹膜空洞,呈圆锥形;ii型通常位于直肠阴道隔,浸润较深,但未穿透,能随着肠壁伸缩;iii型病变为最深、最严重。病变呈圆形,位于直肠阴道隔,通常仅在腹腔镜下可见甚至根本看不见。病变浸润越深,症状越严重。另报道还有其他的一些分型方法。子宫内膜异位症多伴有盆腔粘连和子宫直肠窝的闭塞。
结直肠的内异灶处理困难,对临床医生是个挑战。药物的治疗只能缓解症状,不能治愈,且具副作用,停药后易复发。因此,严重的内异症还是主张行外科治疗,如有症状的结直肠的内异。外科治疗的方法主要是开腹或腹腔镜下行累及的肠段切除或局部病灶切除。但是什么是最适宜的手术方案目前仍存在争论。外科手术后的影响如并发症、疼痛、生活质量、复发率、妊娠率等有无改善未进行系统评价。因此,比利时勒芬大学妇产科医院生殖中心的christel meuleman等教授对结直肠内异的治疗结局进行了系统性评估。
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肠道内异主要发生在小肠和肛管之间,大多数位于直肠和直肠乙状结肠交接部。最近的一项观察研究,426例患者中172例存在肠道的深部内异灶。直肠和直肠乙状结肠交接部病变占65.7%,乙状结肠病变占17.4%,盲肠和回盲部病变占4.1%,阑尾病变占6.4%,小肠病变占4.7%,网膜病变占1.7%。行外科手术的指征是内异病灶多发且深达肠道肌层。
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检索到符合纳入标准的49项研究中,94%报道了并发症,并发症的发生率在0-42.9%之间。在肠切除吻合组2036例患者中,55例(2.7%)直肠阴道漏,30例(1.5%)吻合口漏,7例(0.34%)脓肿,63例(3.1%)术后出血。在混合手术组1799例患者中,12例(0.7%)直肠阴道漏,12例(0.7%)吻合口漏,6例(0.3%)脓肿,6例(0.3%)术后出血。直肠阴道漏术后行结肠造口、回肠袢造口术、哈特曼手术或行二期缝合术治愈。术后出血采用输血或再次手术解决。由于各项研究报告的是不同的手术方式,不同的外科手术的临床结局无法进行比较。深部浸润结直肠的内异手术最好由经验丰富的妇科腔镜医师、结直肠外科医师和泌尿科医师共同管理治疗。
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术后生活质量:
大多数文献报道了术后生活质量的提高(其中有2项前瞻性研究),但随访时间<2年。
术后妊娠率:
37%的文献报道了术后妊娠率,妊娠率在23.5%-57.1%之间。141例妊娠患者中63例为术后自发妊娠(占45%),78例为辅助生殖后妊娠(占55%)。一项回顾性研究56例患者行结直肠深部浸润的子宫内膜异位灶切除(行腹腔镜下多种手术方式),术后总的妊娠率为48%,术后1、2、3、4年的累积妊娠率分别达31%、49%、55%、70%。另一项研究,术后妊娠率39.4%,术后18个月累积妊娠率38%,术后29个月累积妊娠率52%,术后50个月累积妊娠率57.6%,腹腔镜下直肠结肠切除的累积妊娠率高于开腹手术。
术后内异复发:
在随访时间<2年的研究中,复发的病例较少。但随访时间>2年的研究报道了较高的复发率,在4.69%-25%之间,大多数文献报道术后的复发率在10%左右。复发率与手术方式有关。肠切除吻合组的复发率低于混合手术组。
组织学证实:
目前,仍不能确定肠切除吻合时切缘子宫内膜异位阳性的复发率是否更加高。一项研究报道即使离病灶2cm的切缘也不一定阴性,>1/3的患者切缘阳性。在6例患者中(19%)距可触诊的病灶(包括浆膜下和肌层)3cm以上仍可见切缘阳性,而且纤维变性不一定就在内异灶周围。这可能与内异病灶沿神经侵犯肠管有关。
内异与生殖:
子宫内膜异位症在不孕妇女中的发病率约30%,在具有正常排卵及男方精液正常的的女性不孕症中占50%。生殖能力的提高通常是内异症患者术后的一个重要观察指标。对于轻度的子宫内膜异位症,腹腔镜手术能提高生育力,改善妊娠结局,且较开腹手术对生殖的负面影响小。但是目前仍没有随机试验或meta分析能够回答严重地内异行外科手术切除后能否提高妊娠率。子宫内膜的分期可能与内异手术后的自发累积妊娠率负相关。
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结论:
深部浸润结肠直肠的内异灶的外科治疗结局有待标准的、且具有良好设计的前瞻性研究来进一步评估,并且需要长期随访。
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