EAU2012肿瘤治疗进展

第27届欧洲泌尿外科年会对于肿瘤治疗的专题占据了最大的比重，从plenary session到poster session，及video session，处处可见全球各地的泌尿外科学者分享及探讨最新的研究成果及临床经验。特别在前列腺癌、肾癌、膀胱癌治疗方面博得广泛的关注，其中不乏一些大型的临床研究，逐渐改变着传统的临床观念与手术习惯。以下进行简要介绍。

前列腺癌内分泌治疗成都中医药大学附属医院泌尿外科张培海
    来自葡萄牙的学者F. Calais Da Silva Junior对间歇性内分泌治疗和持续性治疗治疗效果做出了比较。作者设置两个治疗大组（MAB、CAB），再分为间歇性及持续性治疗组。在MAB中，有314名患者被随机分配到持续行治疗组，312名患者被分配到间歇治疗组。在CAB中，分别有455和462名患者接受持续治疗和间歇治疗。MAB观察时间中位数为57个月而CAB为54个月。通过观察及最后统计得出，两大组的间歇性内分泌治疗在总生存率上无明显差别（p=0.25）。死亡病人中，在MAB组中，有51%死于癌症，28%死于心血管疾病，21%死于其他疾病，在CAB中分别是36%、46%、19%。两组中间歇性内分泌治疗的心血管疾病的死亡率更低（HR0.87，P=0.22）。在其他死亡危险因素评价中，间歇性内分泌治疗的危险系数更低（HR=0.83,95%CI 0.62,1.12）。间歇性内分泌治疗组保持更好的性生活能力。作者认为：间歇性内分泌治疗在降低生存率、生活质量与持续性内分泌治疗没有明显差异，而且能保留更好的性生活能力，有较好的个人及社会经济效益。间歇性内分泌治疗前列腺癌可以考虑成常规治疗方案。

前列腺放射治疗
    患者行根治性前列腺癌术后出现生化复发应该采取怎样的放疗策略？ J.R. Cortes-Gonzalez做了70Gy挽救性放疗与高剂量短距离外放疗生存率的回顾性分析。其对2001-2007年有过挽救性放疗(SRT)与高剂量短距离外放疗(EBRT/HDRBT) 的患者进行筛选，对入选的患者在Gleason评分、psa、病理分期、治疗时间进行1:1匹配，共分成两组，每组120人。观察指标为放疗后可测得的psa值、RTOG/EORTC放射损伤分级标准、Charlson合并症指数、 总体生存率、特有疾病生存率、无转移癌生存率等。 通过卡方检验及多变量回归分析统计最后得出：在SRT与EBRT/HDRBT组中，总体生存率分别为87%和95%（p=0.035），特有疾病生存率份分别为95%和100%（p=0.047），无转移癌生存率为92%和98%（p=0.026）。两组在泌尿系损伤跟并发症发生率上均无明显差异。最后结论认为：70GySRT与EBRT/HDRBT比较，在患者生存率上无明显差异甚至要更好，在放射损伤上也无明显差距。
    Crouzet报告了高能超声聚焦（HIFU）治疗方面的进展。他挑选了放疗后局部复发并接受HIFU的前列腺癌患者，并根据患者PSA及术前是否使用内分泌治疗两方面进行分组。对HIFU治疗后需进行挽救性治疗率及病理组织活检两项数据进行分析。共有929名患者参与了此次研究，其中有548名患者没有接受术前内分泌治疗而直接采用HIFU，其余381名患者接受内分泌治疗。HIFU治疗前患者PSA为11.6±21.2ng/ml，Gleason评分平均7分。共对以上患者进行了平均61.2个月的随访。作者发现，对于前列腺癌放疗失败的患者进行HIFU治疗总体效果令人满意，只有35.5%的患者需要采取挽救性治疗。但与直接进行HIFU治疗相比，使用内分泌治疗后再采取HIFU的患者效果较差，建议早期发现前列腺癌放疗失败的患者，并直接进行HIFU治疗。

前列腺癌根治性手术
    主要围绕在机器人辅助手术方式的并发症和与传统手术方式比较这个方面进行探讨。Labanaris.A.P就机器人前列腺癌根治术(RARP)的并发症进行了研究。他对在2006-2011年中进行RARP的3000名前列腺癌患者进行回顾性的调查，研究的指标主要为术中和术后的并发症，并根据Clavien分级评定次要并发症（Clavien评分Ⅰ-Ⅲa） 主要并发症（Ⅲb-Ⅳa）。结果统计得出，RALP术中并发症为5.1%。而术后次要并发症为16.1%，主要并发症发生率为1.8%。最后作者认为：RARP虽然存在诸多并发症，但其术中、术后并发症及死亡率均低，可认为其是安全的手术。
    而Trinh.Q.D对机器人辅助前列腺癌根治性切除术（RARP）、开放性前列腺癌根治性切除术（ORP），腹腔镜下前列腺癌根治性切除术（LRP）三种手术方式效果进行比较。作者对2008年10月至2009年11月全美行前列腺癌根治性切除的患者进行分析，主要比较的指标为术后输血率、术中及术后并发症、住院时间及住院死亡率，并对以上变量进行了多变量的回归分析。结果显示：有61.1%患者行RARP，38%行ORP，0.9%行LRP。与ORP相比，RARP患者的术后输血率、术中及术后并发症、住院时间更低。
    前列腺癌根治性手术术后性功能恢复与前列腺旁神经血管束（NVB）密切相关，是否保留NVB根治性手术决定了患者术后的性功能情况。那么，在前列腺癌患者中，何种情况下适合选择保留NVB手术呢？学者Minisola提出利用多参数MR有助于解决这个问题。所谓的多参数MR包括：T2w、MRSI、DWI、DCEMR等。据此挑选出125名前列腺癌患者，分成A、B两组。A组中有73名患者MR提示前列腺癌组织不靠近NVB，而B组中32名患者靠近NVB。最终是否保留NVB通过术中阳性手术切缘术中病理决定。结果A组的73名患者有70人进行了保留NVB前列腺癌根治性切除手术。B组32名患者有28人更改成其他手术方式。通过以上结果表明，多参数的MR有助于术者更合理拟定手术方式，并且有助于术后评价性功能情况。

肾癌的外科治疗
    肾癌浸润下腔静脉壁为治疗肾癌的一个难题，传统摘除癌栓手术并不能完全清理这一部分的癌栓。Patel. A提出了切除该段下腔静脉并用人工血管置换的方法。自2000年以来，共有86名肾癌伴静脉侵犯的患者接受手术，其中46名为侵犯下腔静脉，当中有13名患者行下腔静脉切除并用直径18mm Gortex人工血管置换。患者年龄中位数为64岁，6名患者为T3b期，4名为T3c，3名为细胞减少性的患者。随访通过临床复查、CT等评估。其中有8人死亡，5人生存，其中2人没有伴发其他疾病。第1年与第3年的生存率分别为85%、51%。结果表明对于肾癌伴下腔静脉浸润的患者，下腔静脉切除置换是可行并且安全的。在癌栓面积大及浸润下腔静脉的肾癌患者应当考虑此种手术方案。
    日本的koga对外周生长的肾癌患者通过单腔无气腹(GasLESS)无钳腹腔镜手术方式进行肾部分切除，他认为这样有利于保留肾功，且损伤较小。2008年8月至2011年6月期间，共对118名外周肾癌的患者进行了此项手术。手术全程通过一个直径约4cm单孔完成，使用术中超声准确定位切缘，采用超声刀切除肿瘤。手术平均时间为190min，出血量为186ml，术后恢复时间为4天。共出现3个主要并发症及18个次要并发症，其中10例切缘阳性。随访时间中位数为3月（2-126），3年及5年无瘤生存率、无进展生存率及无局部复发率分别为100%/100%，100%/97%，100%/97%。所有患者均无急性肾衰、透析或新发展的慢性肾脏疾病。以上结果表明，单腔无气腹无钳后腹腔镜肾癌部分切除术治疗外周肾癌可行、安全、创伤小，效果理想，并且有利于保护肾功能。
    保留肾单位手术(NSS)对于肾癌患者的肾功能十分重要。但是，在肿瘤体积较大的患者中，其效果是否也是明显呢？目前这方面资料也是相对匮乏。为此，Roos.F对4cm以上的肾癌进行了肾单位保留手术与肾癌全切手术效果的对比。在匹配年龄、病理分期、肿瘤大小、性别、术前肾功后，共有247名肿瘤体积大于4cm的肾癌患者入组，其中NSS 101例，RN 146例。两组患者中并发症发生率无显著差异（p=0.091），有76名患者术后出现慢性肾脏功能不全，其中NSS组有14人（13.8%），发展中位时间为4.86年，而RN组有62人，发展中位时间为6.48年。两组患者总体生存率相似，RN组的慢性肾脏疾病危险系数明显高于NSS组。即使在肿瘤体积大于7cm的患者，两组并发症发生率无显著差异。作者认为对于4cm以上的肾癌患者，NSS是安全行的。

膀胱癌手术
    大会的第一个plenary session就是对于膀胱癌的讨论。在过去的十多年中，根治性膀胱切除术已经是MIBC的标准治疗方法，治愈了约50%的患者并缓解了一些晚期患者的症状。然而，近期的数据提示膀胱癌的化疗及放疗也同样起到了相应的治疗效果，达到了相似的肿瘤特异性生存率，且并发症较少。如何更好地去理解MIBC的治疗策略，在具有多种治疗选择的今天，又应该如何为患者提供治疗方法呢？本专题对此进行了深入的讨论。大会主席J.W.F.Catto教授在开场时就说道：“应该是重新评价膀胱根治术的时候了。”英国的N. James 医生介绍了MIBC化学及放射治疗的新进展，他指出，最大程度的TURBt术联合放疗及化疗可使50%以上的T3N0期患者获得5年生存率。放疗前采用新辅助化疗、放疗同期化疗以及放疗过程中应用增敏剂能进一步提高疗效。随后，丹麦的Stenzl医生对膀胱癌手术的现状进行了介绍，保留神经的膀胱全切术、机器人及腹腔镜下根治性膀胱切除手术的开展有效地减少了手术的并发症，改善了患者的生活质量。随后的病例讨论环节及EAU膀胱癌指南解读中，各国专家们分别提出了包括新辅助化疗、辅助化疗、放疗、手术在内不同组合的治疗方案。看来，膀胱癌，尤其是MIBC的治疗已经发展到综合治疗的阶段了，而并再是一切了之。

在膀胱癌根治性切除伴淋巴清扫手术中，最佳的淋巴结清扫范围一直存在较大的争议。埃及Tliki. D的研究对比标准清扫范围与扩大清扫范围手术方式的效果。他挑选了400名膀胱癌根治性切除的患者，其中200名接受标准淋巴结清扫，其余接受扩大淋巴结清扫。患者年龄中位数为53岁，共有96例淋巴结转移。随访时间中位数为50.2月。5年无疾病生存率扩大清扫组为66.6%，而标准清扫组为54.7%，校正病理特征影响后，扩大清扫组无疾病生存率更佳（p=0.02）。分析有淋巴结转移的患者中，扩大清扫组的5年无疾病生存率比标准组大得多（48% vs 28.2%  p=0.029）。以上数据表明，在膀胱癌伴盆腔淋巴结转移的患者，扩大淋巴结清扫的无疾病生存率更高。同样，瑞典的Studer、美国的Skinner等在各自的研究中分别证实了在膀胱根治性切除术中进行淋巴清扫的意义：清扫的范围越大，清除淋巴结的数量越多，患者无进展生存时间（PFS）就越长，即便是术前诊断为N0期的膀胱癌患者也有很高的淋巴结转移阳性率。这些研究提示我们，膀胱癌淋巴结清扫不仅具备临床分期意义，而且与治疗效果息息相关。

其它
    Cordeiro对盆腔恶性肿瘤晚期出现输尿管梗阻的患者进行前瞻性研究后，根据术前血清白蛋白水平、肾积水程度、charlson指数等建立起风险模型，并按危险因素的个数进行分组：良好（0危险因素），较低（1危险因素），较高（2危险因素），差（3危险因素），6个月随访后对应的生存率分别为：83.3%、59.4%、19%、0%。因此作者认为：采用风险模型评估能更好地指导盆腔肿瘤导致的输尿管梗阻患者是否需要手术。