鼻腔异物漏诊记

     

    那是1991年在上海五官科医院进修期间，我们那一批学员共有六人，有山东济宁医学院附属医院的杜启厚医生，江苏盐城市医院的吕剑，江苏苏北医学院附院的赵医生（女），江苏苏北人民医院的钮冠怡（女），浙江湖州市医院的沈强医生和我。后来又增加一位来自上海儿童医院的一位医生。泉州市第一医院耳鼻咽喉科叶晓明

    当时进修学习安排是半年门诊半年病房。我们首先被安排在门诊上班学习。对于这样的安排，很多进修医生很不满意，他们认为来进修主要就是来学习手术技术，在门诊只是一些简单的诊断治疗操作在家就基本掌握了没必要在这里浪费时间。

     我的一贯态度就是随遇而安顺其自然，改变不了现实就改变自己，调整自己的心态。根据门诊的特点制定自己的学习策略，以提高诊断水平为重点，在鉴别诊断上下功夫。对于那些常规的诊断治疗操作虽然简单也要精益求精尽善尽美多多实践。几天的门诊下来就证实了我的学习思路是合乎实际情况的。因为其门诊病人就诊量极大，平时每天都达到1500人次以上，高峰时可达3000人次左右。而且病人来自全国各地很多又是被各级医院转来的各种罕见的疑难杂症，所以不仅数量大而且病种齐全多样，可以说每天所见到的病种我们在本地医院一年甚至几年都不一定能见到；还有些极端特殊的病例一生都难得一见，那就如同爱情可遇而不可求。

    每天虽然有十几个有时多达二十几位医生看门诊每个医生要看一、二百个病人工作量是非常大的。特别是第一次值夜班让我记忆犹新。那天我提前吃过晚饭走向急诊室，远远就看见急诊室门口长长的一条人龙弯弯曲曲一直蔓延到医院大门外，足足有二十多米长。我当时头就一蒙，被这一字长龙阵着实吓了一跳。不由地加快了脚步。时至今日这条巨龙还时时在我的脑海里飞舞挥之不去。还记得一次夜班我连续接诊了三十多例吃鱼误咽鱼刺的咽部异物患者；取完这些异物已经是眼花缭乱晕头转向了。当时我就想：上海人也太爱吃鱼了。

    俗话说：百密一疏，忙中出错。这不我就出事了。一次门诊接诊了一对母子，一位年轻妈妈抱着一个三岁男孩。我询问病史检查病人，发现一侧鼻腔有脓涕。我的第一反应是急性鼻窦炎，可能当时比较疲劳大脑有些偷懒了，后边的鉴别诊断就疏忽了遗忘了。

    结果第二周她们再次来诊，是本院田熙老师接诊。他发现了鼻腔异物。取出异物后他就问：谁是叶晓明（因为初到不熟悉）。虽然隔着几个诊位，诊室熙熙攘攘我还是听到了田老师的询问声回答道：是我。随即放下手头的工作来到田老师面前。田老师说这个病人你看过吧？我看着面前的母子俩有些茫然，田老师说那这个病历是你写的吧？看到病历我一下就想起了上周这母子看病的过程。赶紧说是我看的有什么事吗？田老师说你看这是什么？这时我才注意到田老师手中的纱布上有一颗小小的塑料珠子。我马上明白了发生的事情是我不慎把鼻腔异物误诊为鼻窦炎了。当时只感觉脑袋嗡的一下脸上热辣辣的。我连连向孩子的母亲表示道歉是我一时不慎诊断错误。孩子母亲还是很通情达理的人，看我态度还算诚恳面带微笑的接受了我的赔礼道歉。田老师就说去忙你的工作吧以后一定要注意切不可掉以轻心，要详细询问病史，仔细检查。再忙也不可省略诊断鉴别诊断的过程，这样才能减少或杜绝误诊漏诊。我说感谢田老师的指导然后就回到我的诊位继续工作了。

    说起来这只是一次小小的误诊漏诊也没有引起什么不良后果。事情也就这样过去了，可在我的内心里却很久都不能释怀总感觉自己干了一件很不光彩的事，总感觉很丢人，有好几天走路都低着头不敢与人正视。我把这个误诊事件郑重的记录在册:某年某月某日在门诊误诊漏诊鼻腔异物一例，被田熙教授抓获。深刻教训永不敢忘。故把今日定为个人耻辱日。从此在工作中我就更加仔细谨慎严格执行医疗操作规程。每天看过的一些少见病，一些疑难杂症就利用业余时间查阅资料反复论证一直到搞明白为止。所以在门诊的半年时间我的诊断鉴别诊断水平有了长足的进步。对于门诊的一些常用诊断治疗技术较为全面熟悉的掌握。像咽鼓管导管吹张术从不熟练到熟练，从熟练到炉火纯青；从儿童患者怕我做到孩子们抢着让我做，这是三天之内发生的戏剧性变化。那种成就感那种自豪感油然而生。

    还有一个值得自己炫耀的病例是一位老年病人他是咽痛、声音嘶哑、呛咳三天就诊。我经过仔细检查发现一个特点就是他的病变都发生在右侧：右侧扁桃体表面点片状溃疡咽部散在溃疡都不超越中线。而且同时伴有右侧声带麻痹。根据我的个人经验初步怀疑是带状疱疹。因为带状疱疹是一种病毒感染性疾病，病毒侵犯神经，所以疱疹是沿神经走向分布，单侧发病多见而不超越中线。该例病人基本符合，其咽部溃疡是疱疹溃破后形成，同时伴有右声带麻痹。

    我就带着我的个人观点请门诊的上级医生会诊。上级医生给出的诊断是急性化脓性扁桃体炎，声带麻痹是偶然伴发是二种病。否定了我的诊断。但我没有轻易放弃我的观点，事后经过查阅资料并与几位老教授探讨。几位老教授的意见和我是一致的。我为自己的进步还是很开心的。所以说门诊工作也是大有作为的，不要小瞧了门诊的重要性哦。

                                                                           2012.7.11.