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- 中医药联合环磷酰胺冲击治疗小儿难治性肾病疗效观察
- 作者:袁斌|发布时间:2010-07-06|浏览量:10664次
袁斌1刘光陵2孙轶秋1 夏正坤2 高远赋2 樊忠民2 任现国2 任辉杰1
(1、南京中医药大学附属医院;2、中国人民解放军南京军区南京总医院)
摘要:目的:评价中医药联合环磷酰胺冲击治疗小儿难治性肾病疗效。资料和方法:纳入115例接受环磷酰胺冲击治疗的肾病综合征患儿,其中44例坚持服用中药汤剂,对比观察两组的相关指标,采用两组Ridit分析。结果:两组尿蛋白转阴例数差异没有统计学意义,但中西结合组能显著减少不良反应的发生,并且使用激素后患儿常出现的肝肾阴虚证也明显减少。结论:认为中医药联合环磷酰胺冲击治疗小儿难治性肾病有其重要的临床意义,但还需要进一步更加系统的临床研究。江苏省中医院儿科袁斌
关键词:中医药 环磷酰胺 难治性肾病
小儿难治性肾病主要包括肾病综合征激素抵抗型、频复发者和激素依赖者等,有研究显示,小儿肾病综合征有一半以上发生频繁复发,如此高的复发率使得非类固醇药物的选择成为必要,一般在激素治疗失败后选用其他免疫抑制剂治疗,如烷化剂、环孢素等。当然这些免疫抑制剂的诱导缓解率还有待更多临床试验的证实。
如何增加小儿肾病综合征的缓解而又尽可能避免免疫抑制剂的不良反应,成了众人关注的内容,多使用免疫增强剂。中医药在这方面的作用也得到了广泛认可,我们在临床中认识到中医辩证治疗难治性肾病,可以促进小儿肾病的诱导缓解、减少复发、并减少免疫抑制剂的不良反应发生率。本单位在治疗该疾病中,主要采用中医药辩证治疗联合环磷酰胺冲击,取得了良好的效果,未见明显和永久性的不良反应,小儿缓解期明显延长,复发减少,现将结果报告如下:
资料和方法
一、一般资料
南京中医药大学附属医院儿科和中国人民解放军南京军区南京总医院儿科1996-2006年间在门诊和病房接受环磷酰胺冲击治疗的肾病综合征患儿,纳入115例,年龄范围在1-14岁,平均6.3岁,男女之比3:1。分为两组,中西结合组,共44例;西药组,共71例。
二、治疗方法
中西结合组接受环磷酰胺冲击并坚持中药汤剂内服,中药方剂:太子参10g,茯苓10g,猪苓10g,炒白术10g,黄芪10g,黄精10g,陈皮6g,炒白芍10g,凤尾草30g,山茱萸10g,谷麦芽10g,荔枝草15g,生甘草3g;1-3岁每日1/2剂,4-6岁每日2/3剂,6岁以上每日一剂,分两次服用;西药组单纯接受环磷酰胺,两组其他辅助治疗措施相同,如激素、支持、抗凝等。环磷酰胺剂量为8-15mg/kg/d,每月一次,8次后改为每三个月冲击治疗一次,总10次后半年冲击一次,冲击治疗结束。
三、观察项目
临床主要观察蛋白尿消失时间,24小时尿蛋白定量改变及副作用如胃肠道反应、出血性膀胱炎、骨髓抑制、肝功能损害等,由于观察时间较短,其更长期的副作用尚缺乏系统的观察研究。
四、统计学处理
一定时间内尿蛋白转阴例数采用实际数值表示,并标出其百分比。显著性检验采用两组平均Ridit分析,确定西药组为标准组。
结果(见下页表)
表一
转阴时间 例数 组别 |
2周内 |
2-4周 |
4-8周 |
8周后 |
合计 |
西药组 |
13(18.31%) |
28(39.44%) |
23(32.39%) |
7(9.86%) |
71 |
中西医结合组 |
8(18.18%) |
19(43.18%) |
13(29.55%) |
4(9.09%) |
44 |
合计 |
21 |
47 |
36 |
11 |
115 |
西药组为标准组,R中西医结合组=0.49,中西医结合组可信区间(0.40,0.58),包含0.5在内,两组之间差异无统计学意义。
表二
|
胃肠道反应 |
出血性膀胱炎 |
骨髓抑制 |
肝功能损害 |
肝肾阴虚证 |
西药组 |
23(32.4%) |
0 |
36(50.7%) |
3(4.2%) |
38(53.5%) |
中西医结合组 |
6(13.6%) |
0 |
1(2.3%) |
0 |
0 |
讨论
小儿肾病综合征首选激素治疗,但是复发率较高,即使是激素敏感型肾病综合征也有80%以上的病例存在复发①,更有一半左右的属频复发,一般选用其他的免疫抑制剂,其中环磷酰胺冲击治疗是一种比较安全有效的疗法②。但仍存在胃肠道反应、出血性膀胱炎等副作用。我们采用环磷酰胺冲击联合应用中医药辩证治疗,虽然其在诱导缓解方面并不存在短期优势,可能其优势在于长期控制复发的效应方面,并且通过观察发现其能有效减少冲击治疗以及应用激素的副反应,有效地改善了临床结果。
中医药在小儿肾病综合征的治疗中有其独特的优势,可以根据病程的不同阶段辩证用药,解决各个时期的不同问题。我们的做法,在病程早期,即首次发作肾病,此时多从水肿辩证,如果存在表证,而正虚不显,可以从风水论治;外邪既去,正虚渐现,当辨肺脾肾之不足,在水肿仍在时,不可过早应用腻补之药,当淡渗微温之品,使水有出路;而难治性肾病的复发是一个重要问题,那么在缓解后的用药也就显得异常重要,对患儿的影响深远,此时的辨证我们认为主要从肺脾着手,肺脾为宗气之源,卫气出于宗气,肺脾健则卫外固,籍此可减少肾病的复发,健脾补肺是关键。随着治疗的进展,水肿的消退,可以从尿蛋白辩证,一方面小便白浊泡沫,当属脾虚寒,可以健脾益气升清治之;另一方面,蛋白为有形之精微,肾气不固,则精微流失,我们从肾气着手,肾气固则精微藏,在尿蛋白的治疗方面取得良好效果。最后,在肾脏病理检查中往往发现免疫复合物的沉积,本案中的几个病例中均有免疫球蛋白的沉积,或者为IgA、IgM,或者二者均有,祖国医学认为,循环停滞即为瘀,我们以此为依据在难治性肾病治疗时适当运用活血化瘀法,治疗反应良好。
另外,对于补肾的问题,我们的意见是不可过于腻补。肾为先天之本,精微不固,蛋白流失,虽有肾气之不固,但是其关键原因还在于肺脾之失守,人生以来,肾气唯赖后天充养,脾为后天之本,肺主一身之气,肾气之充盛实与肺脾关系密切,而独补肾气实乃事倍功半之举。健脾补肺,脾气健旺,则后天充足,一方面可以实先天之本,肾气足而精微固;另一方面脾气运化水液,使水液循行而水肿自去。肺气盛,合脾而宗气足,卫外固,所谓正气存内,邪不可干,如此肾病的复发可得到控制。所以,我们在肾病缓解期的辨证主要是补脾肺,而非独补肾。
而对于中医辨证治疗对副作用的减少临床报道甚多,最多见的是骨髓抑制反应,西药组和文献报道相符③,我们在临床中发现加用中医药治疗后,应用激素或环磷酰胺冲击治疗的同时,其副作用的发生率甚低,甚至最为轻微的胃肠道反应都很少发生,其他诸如激素使用后的舌红、苔少等表现,可以得到避免,在我们的其他文献中有所论述④,不再赘述。
以上是我们在小儿难治性肾病治疗中的一些经验和体会,通过临床观察,发现中西医结合治疗难治性肾病存在明显优势。当然中医药在本病的治疗方面的优势相信远不限于此,其更多应用和疗效的确定还有待于更多的临床观察和研究。
参考文献
1. Durkan A, Hodson EM, Willis NS, et al. Non-corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006 Issue 2
2. 孙嫱,沈颖.Meta分析评价环磷酰胺对儿童肾病综合征的治疗作用.中华儿科杂志.2006;3(44):199?201
3. 梁如庆,林开亮等.益肾健脾活血法治疗难治性肾病综合征60例疗效观察.新中医.2005;8(37):30-31
4. 袁 斌,刘光陵等.小儿过敏性紫癜肾炎肾脏病理与中医辨证关系探讨.辽宁中医杂志.2006;8(33):941
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