肺脾不足是小儿肾病综合征复发的关键

袁斌¹    任辉杰²

（1、江苏省中医院儿科；2、南京中医药大学中医儿科学硕士）

摘要：小儿肾病综合征是小儿常见病，临床多用糖皮质激素治疗，但复发是影响其疗效的主要因素，其中呼吸道感染是主要的诱发因素。笔者通过临床观察发现肺脾气虚是小儿肾病综合征发生感染的主要内因，本文通过相关理论论述来阐明肺脾在小儿肾病综合征辨证中的重要作用，加强中医在小儿肾病综合征预防复发中的作用，为以后进一步的研究探讨打下理论基础。江苏省中医院儿科袁斌

关键词：肾病综合征;  水肿;  脾肺

小儿肾病综合征是以水肿为主要表现的临床综合征，祖国医学多从水肿辨证。水肿的发生与肺脾肾三脏关系密切，祖国医学认为水肿有标本之分，其本在肾，其标在肺，其制在脾的论述，恰当地描述了水肿与三脏的关系。但小儿有不同于成人的生理病理和流行病学特点，所以与成人相比，水肿的发病与三脏的关系也就有所不同，本文结合历代文献资料及现代临床所得，试阐述小儿水肿发病中不同于成人的特点。

现代医学临床治疗小儿肾病综合征主要是采用糖皮质激素和其他免疫抑制剂，疗效肯定，但是其首次发作后，80％以上的病例存在复发，所以如何减少其发作，延长其缓解期就成为治疗成败的关键，西医主要从预防感染入手，使用诸如丙球等免疫增强剂。本文也从小儿水肿的发病特点来论述肾病复发的中医辨证要点，在临床中也初步显示了这方面的成效。

津液代谢－运化布津关脾肺

水肿主要表现为水液停聚于肌肤四肢，津液的循行发生障碍。津液的运行，传统的论述多与肺脾肾三脏有关，此类论述甚多，不胜枚举。如《素问?经脉别论篇》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”这里就特别强调了肺脾的重要性，在小儿更是如此。小儿离开母体以后，抵御外界的邪气主要靠先天，所以其先天之本往往较后天为充盛，而后天之本的发育成熟则需要一个过程。在此过程中，涉及肺脾肾三脏的疾病，肺脾作为后天在其发病中的作用就显得尤为重要。就津液代谢来说，肺为水之上源，肺宣发肃降功能正常，水液才能正常输布；津液的运行依赖气的推动，肺主气，气足才能推动津液的运行；肺吸取自然界之清气，与脾之水谷之气合而为宗气。有作者从生理病理及临床各方面阐述了肺脾的关系，认为肺脾同为后天之本。¹而肾气肾阳在小儿相对于肺脾后天来说较为充盛。在后天的发育过程中，肺失宣肃，脾失运化，都会导致水液的停聚而为水肿。而随着后天的充盛，至成人，水肿多以肾虚为主。这也和临床上小儿肾病多由呼吸道等感染所诱发相吻合，实和小儿的生理特点分不开的。

小儿生理－脾肺不足是关键

小儿生理特点，脾常不足、肺常不足是其不同于成人的特点，虽总体上属于稚阴稚阳，但其肺脾的不足则是最主要的方面，一方面防御外邪依靠肺脾的充盛；另一方面，先天依靠后天的充养。所以，肺脾当为重中之重，先天固然重要，但离开母体后，先天已是唯靠后天充养，始可化生精气。

就水肿来看，肺脾不足在其发病中的作用不可忽视。肺气不足则卫外不固，外邪侵袭，肺失宣肃，水道不通，水液停聚于肌肤四肢为水肿；脾不健运，水湿不行，停聚于中，而致水肿腹大。小儿水肿的反复发作，多因于外感风邪，亦提示了小儿肺脾之正气不足。甚至有作者认为肺脾气虚是小儿肾病的内因。²

脾与水肿－诸湿肿满皆属脾

脾主运化水湿，脾气充盛，则运化健旺，水液循其常路上归于肺；脾气不足，运化失灵，水液停聚，聚于肌肤则浮肿，聚于四肢则肢肿，聚于腹中则腹满，《素问?至真要大论》有云：“诸湿肿满，皆属于脾”。明代医家万全就曾将肿病列于“脾所生病”条目下，《幼幼集成》亦提出：“夫肿满之证，悉由脾胃之虚也。”

脾，在地为土，为制水之脏。土气充足，水来则循其经渠而流行不休；土气虚亏，水湿泛溢，则为害四方，正如《小儿药证直决?肿病》云：“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，脾胃虚而不能制肾，水反克土，脾随水行，脾主四肢，故流走而身面皆肿也。”《幼科发挥》亦有所论述：“脾属土，土能胜水，脾强则水去而肿消矣，宜参苓平胃散加藿香叶、紫苏叶、木香、砂仁，为丸服之。”

临床中有人从健脾益气和疏化水湿角度着手治疗小儿肾病综合征，在水肿消退和预防复发方面取得了良好效果。³《幼幼集成》强调：“水肿本于脾虚不能制水，水积妄行而为肿。当以参、术补脾为主，使脾气实则能健运，而水自行，切不可下。”

肺与水肿－水上乏源下流缓

肺为水之上源，肺气的宣发肃降，使水道通调，水气四布，水液下行。肺为气之主，水气运行赖气之推动。“肺主行水”即为此意。肺位最高，为五脏之华盖，肺气的宣发肃降即为水液下行的动力。一方面肺主一身之气，此气足，则水液代谢循经；另一方面，肺之宣发肃降的功能实为开通水道，水有出路，同时又能为水液运行提供动力。如果肺气不足，或为外邪闭郁，肺气不得宣发肃降，水道不通，则水液溢出，不循常道，而为水肿。

这和临床中小儿肾病多由外感诱发的事实相吻合，结合这些我们可以采用补肺宣肺的方法治疗小儿肾病。有人通过从肺论治小儿肾病取得了满意的疗效。⁴《幼科发挥》也有相关论述：“凡肿自上起者，皆因于风，治在肺，宜发汗之，所谓开鬼门是也。”

现代临床－肾病频发健脾肺

小儿肾病综合征目前主要依靠糖皮质激素治疗，但即使是激素敏感型肾病也有80%以上的病例存在复发，其中的半数属于频复发，加用免疫抑制剂效果仍然不确定。小儿肾病的复发，感染是首要因素，目前认为肾病由于血浆蛋白的丢失，免疫防御能力的下降，感染就在所难免，而感染不但是导致肾病复发的首要因素，更会使得肾病患儿对治疗反应较差，严重感染甚至导致死亡，控制感染就成为肾病治疗成败的关键。而感染的预防就显得意义重大，但是感染的治疗方法甚多，感染的预防则穷于技法。

古代医家对水肿病的预防有所论述，《幼科释谜》即是一例：“凡得此病，非一朝夕之故，不可求速效，以致虚脱。如愈后，再感外风，满面虚浮，用排风散和解，仍服救脾汤剂，免致反复。”这些论述对当今临床仍具指导意义。肾病综合征儿童正气不足，无力抵御外邪，风邪犯于肌表，水肿复发。肺主一身之气，主皮毛，为抵御风邪的首要屏障，肺气不足，卫外不固；脾为后天之本，脾虚则无力化生水谷精微，助正气以抵御外邪，反而助湿而成水；小儿素来肺常不足、脾常不足，加上肾病日久，正气耗伤，外邪必易侵袭。

综合以上论述，在肾病的缓解期采取补肺健脾的方法，选用健脾补肺方药，如四君子汤、玉屏风散、益黄散等，适当加减，偏于脾虚而表现食少体瘦者，加用醒脾消食之药，如砂仁、谷芽、鸡内金、焦山楂等；偏于肺气不足，而表现面白、多汗、易感者，加用益气固表敛汗之药，如防风、黄芪、黄精、瘪桃干等；偏于肝旺而见惊惕、面青者，加用炒白芍、净蝉衣柔肝?风之药，如此肺气宣发肃降，脾气健旺，则后天充足，一方面可以实先天之本，肾气足而精微固；另一方面脾气运化水液，使水液循行而水肿自去。再则肺气盛，合脾之水谷精气而宗气足，卫外固，所谓正气存内，邪不可干，如此可使小儿肾病缓解期延长，减少复发，有研究已经初步证明了其效果。

以上从几个方面论述了肺脾对于小儿水肿发病的重要意义，提出健脾补肺是小儿肾病综合征缓解期的主要治疗方法，初步观察发现可以减少水肿的复发，当然进一步的疗效还要通过进一步的临床研究来证实。

参考文献

1、       权觉武，吕选民等. 肺与脾共为后天之本初探. 陕西中医，2004，8（25）：726－728

2、       王世君等. 小儿肾病综合征的病因病机及证治. 中医药学刊，2005，10（23）：1832-1833

3、       向阳，孙希焕等. 从脾论治小儿肾病综合征探析. 辽宁中医杂志，1994，5（21）：193-194

4、       王崇仁. 从肺论治小儿肾病综合征38例临床报告. 天津中医，1996，4（13）：6-7