强化降血糖要因人而异

     VADT（Veterans Affairs Diabetes Trial）研究是今年结束的三大强化降糖治疗试验之一。2008年12月17日，VADT研究结果正式由New England Journal of Medicine在线发表。这一试验结果使我们得以进一步了解强化血糖控制与患者获益之间的关系。

一、VADT研究主要内容徐州市第一人民医院神经内科周联生

与ACCORD研究以及ADVANCE研究目的相似，VADT研究旨在标准血糖控制与强化血糖控制对2型糖尿病患者心血管事件发生率的影响。共入选1791例血糖控制不佳的2型糖尿病患者，采用开放性观察设计，随机分配至标准血糖控制组与强化血糖控制组。依照研究设计，两组患者间糖化血红蛋白（HbA1c）的目标值应相差1.5%。两组间对其他心血管危险因素的处理措施相同。受试者平均年龄60.4岁，平均糖尿病病程11.5年，其中具有心血管事件史者占40%。本研究主要终点为从入选研究开始至发生第一次主要心血管事件的时间间隔。“主要心血管事件”是指由心肌梗死、卒中、心血管死亡、充血性心力衰竭、因血管疾病接受外科手术治疗、不宜手术治疗的冠状动脉疾病、以及因缺血性坏疽而截肢所组成的复合终点。随访至5.6年时（中位数随访时间），标准治疗组HbA1c为8.4%，强化治疗组HbA1c为6.9%。结果显示，标准治疗组与强化治疗组发生主要终点事件的患者数相似（264例对235例；HR0.88，95%CI 0.74-1.05；p=0.14）。两个治疗组之间任何一种主要终点事件均无统计学显著性差异（HR 1.07，95%CI

0.81-1.42；p=0.62）。两组患者微血管事件发生率相似。标准治疗组与强化治疗组不良反应事件（主要为低血糖）发生率分别为17.6%与

24.1%。据此，研究者认为，对于血糖控制不佳的2型糖尿病患者进行强化降糖治疗并不能降低主要心血管事件或微血管并发症的发生率。研究者同时指出，预防2型糖尿病患者心血管事件发生率与死亡率的最有效方法为积极控制血压、血脂以及其他心血管危险因素。换言之，对于与本研究受试者特征相似的2型糖尿病患者而言，严格控制血压与胆固醇水平比激进的降糖治疗更为重要。

二、研究结论

与标准降糖治疗相比，对于血糖控制不佳的2型糖尿病患者，强化降糖治疗不能降低主要心血管事件发生率与死亡率。值得关注的是，在本研究中强化血糖控制亦未能降低微血管事件发生率。强化降糖治疗组不良反应事件（特别是低血糖）发生率显著增加。

三、总结

2008年所公布的三项强化降糖治疗试验（ACCORD、ADVANCE以及VADT）在心血管疾病与糖尿病研究领域备受关注。大量流行病学研究显示，糖尿病患者心血管事件的发生率显著增高，然而现有证据却未能证实积极控制血糖水平、使其接近甚至达到正常范围可使患者大血管事件（心脏事件与脑血管事件）危险性与死亡率降低。其中ACCORD研究因为强化降糖治疗组患者死亡率显著增加而提前终止；ADVANCE研究中强化降糖治疗仅仅是降低了糖尿病肾脏并发症发生率，其大血管事件以及其他微血管事件（糖尿病视网膜病变）并未减少。在VADT研究中，强化血糖控制同样未能降低大血管事件危险性。不仅如此，虽然目前对于严格控制血糖与微血管获益之间的关系几无争议，但VADT研究中强化降糖组微血管事件也未能减少。在上述三项研究中，强化血糖控制组不良反应事件、特别是低血糖发生率均显著增加。对于已经发生器质性心血管疾病的患者而言，严重低血糖事件显然是影响患者预后的重要不利因素。

综合分析现有循证医学证据，我们有理由认为对于经改善生活方式与常规药物治疗不能满意控制血糖的2型糖尿病患者（特别是心血管病及其高危患者），不应为追求较低的血糖目标而采取过于激进的降糖治疗措施。同时，ACCORD、ADVANCE、VADT这三项强化降糖试验以及近期揭晓的另外两项研究Steno-2与SANDS试验为我们提供了明确信息，即对于具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，严格控制血压、应用他汀降胆固醇、预防性应用阿司匹林、戒烟以及改善生活方式比强化降糖治疗更为重要。

2008年所公布的一系列降糖治疗试验显然为临床工作带来了许多困惑。在此背景下，美国三家权威学术机构美国糖尿病协会（ADA）、美国心脏病学会基金会（ACCF）以及美国心脏协会（AHA）新近联合发表了一份意见书（Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: Implications  of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the

American College of Cardiology Foundation and the American Heart  Association），认为在获取更多证据之前，HbA1C<7%的目标值仍被认为是合理的，但在临床实践中应更加注重2型糖尿病患者的个体化治疗，灵活掌握降糖治疗的目标值。对于病程较短、预期寿命较长且无明显心血管疾病者的患者，如果不发生低血糖与其它治疗相关性的不良反应，将HbA1C控制于较7%更低的水平是合理的。相反，对于糖尿病病史较长、具有严重低血糖病史、预期寿命较短、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，则应采取较为宽松的降糖治疗策略与目标值。这份意见书进一步强调，在糖尿病患者心血管并发症的一级和二级预防方面，应遵照现有循证医学证据，更加重视血压达标、应用他汀类药物降胆固醇治疗、预防性应用阿司匹林、戒烟以及改善生活方式。