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- Hoffa骨折的诊断与治疗进展
- 作者:袁锋|发布时间:2011-08-27|浏览量:437次
1904年,Hoffa[1]首次描述了股骨外侧髁冠状面骨折,随着内侧髁及双髁冠状面骨折报道的增多,目前把股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折,为关节内骨折。骨折线在冠状位垂直分离临床较为少见,文献报道及病例数均较少。多因屈膝时,股骨髁受到高能量轴向伴内、外翻应力作用所致,常合并半月板、交叉韧带及邻近部位损伤。Hoffa骨折属于关节内骨折,涉及到负重关节面,精确的解剖复位、恢复膝关节正常的对位对线关系非常重要,大多数需手术切开复位内固定治疗,但手术固定方法仍存在争议。笔者对近年来关于Hoffa骨折的文献报道进行综述,以提高对该类骨折的进一步认识和临床疗效。上海东方医院骨科袁锋
1 应用解剖
股骨远端粗大并发生旋转,呈喇叭状,主要由松质骨组成,向两侧延伸即为股骨髁,为膝关节重要组成部分。外侧髁较宽大,内侧髁较狭长,位置较低,内外侧髁间深凹为髁间窝,上有2个切迹,膝交叉韧带附着其上。前交叉韧带附着于外髁内面的最后部,后交叉韧带则附着于股骨内髁外面的前部。因此,发生Hoffa骨折,骨折块上常附有股骨外侧髁或内侧髁后部突起的关节面。外侧髁骨折块常向后、外旋转移位,可有膝前交叉韧带和?肌腱、腓肠肌外侧头附着;内侧髁骨折块常无后交叉韧带附着。?动、静脉、坐骨神经及其分支正好位于内、外髁之间,严重骨折时,可造成其损伤,从而导致软骨下骨坏死。当膝关节侧副韧带、交叉韧带受累及时,可造成膝关节不稳定。正常时股骨机械轴线坐落于膝关节中心,其与股骨解剖轴的角度为6°。如有膝内、外翻时,膝关节的解剖轴线与机械轴线发生改变,破坏膝关节的负荷传导力线。
2 损伤机制与诊断
2.1 损伤机制
Hoffa骨折多为高能量损伤所致,如车祸伤、坠落伤等,明确的损伤机制尚不清楚。研究发现,大部分骨折块无软组织附着,因此并不是关节囊、交叉韧带的撕脱性骨折,而是膝关节在高度屈曲时,轴向负荷作用于股骨后髁而产生的剪力骨折。膝关节屈曲90°或更大角度时,轴向应力集中在股骨髁的后半部,同时遭受前后向直接暴力及内、外翻应力的冲击,可能是Hoffa骨折的主要发生机制[2,3]。临床上,骨折在股骨外侧髁的发生率比内侧髁多约2~3倍,主要因为,屈膝时股骨外侧髁位于最远端,是最先受到前后向暴力冲击的部位。膝关节解剖学上外翻角也使外侧髁成为应力集中的主要部位。
2.2 诊断
Hoffa骨折为高能量损伤所致,多见于青壮年。在X线正、侧位片上,骨折线因为分别被同侧或对侧髁部重叠,移位不明显且易漏诊,易导致治疗延迟。Nork等[4]报道202例股骨远端骨折中发现存在股骨远端冠状位骨折77例(38.1%),其中59例(76.6%)累及单髁,50例(85%)为外侧髁,约41%的股骨髁间骨折合并股骨髁冠状面骨折。在涉及关节的粉碎性骨折中,约68.5%存在股骨髁冠状面劈裂,而达30%的股骨远端冠状面骨折在X线片上漏诊。Baker[5]报道股骨冠状位骨折常见于股骨髁上、髁间骨折(AO/OTA 33C型),术前明确Hoffa骨折的存在,对于选择正确的治疗方式非常必要。
CT扫描矢状位片及其三维重建有助于诊断股骨髁冠状位的隐匿性骨折、骨折移位程度及骨块大小,有利于制定手术方案。MRI检查对半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤的诊断有很大帮助。因股骨远端膝关节上方神经、血管密集,诊断Hoffa骨折时,必须评估膝关节周围血管神经状况。
2.3 分型
单髁Hoffa骨折AO/OTA分型为33-B3.2,双髁Hoffa骨折AO/OTA分型为33-B3.3,但该分型对治疗及预后没有指导意义[6]。Letenneur等[7](1978)根据骨折线的位置及走向将股骨髁Hoffa骨折分为3型:Ⅰ型,累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折,Ⅱ型,与髁基底部平行,Ⅲ型,股骨后髁斜行骨折。该分型对治疗方法的选择和伤情评估有一定的意义,如移位明显的Ⅰ、Ⅱ型骨折常合并有交叉韧带或侧副韧带的损伤,特别是双髁骨折,股骨髁前部向前移位,大多合并后交叉韧带损伤。Ⅲ型骨折线在交叉韧带附着点前侧,一般无交叉韧带损伤,常有伸膝装置损伤。但解剖研究发现[3,7],这种骨折分型与骨块缺血坏死的发生率没有直接联系。Ⅰ、Ⅲ型骨折块上附着有软组织,保留了一定的血供,骨折愈合率大,骨坏死机会小。Ⅰ型骨折线位于前交叉韧带和侧副韧带附着处,但?肌腱及腓肠肌外侧头仍附着于髁骨块上。Ⅲ型损伤,骨折线均位于4种软组织的前方,骨块上软组织附丽更多,血供更丰富。Ⅱ型骨折部分为完全关节内骨折,髁骨块上无任何软组织附着,骨折线越靠后方,如Ⅱc型,几乎失去与软组织的联系,血供差,不愈合及骨坏死率增加。因此,对可能发生的膝关节不稳及骨折块缺血性坏死、骨折不愈合的发生率等预后因素无法正确评估,存在一定的局限性。
3 治疗原则
Hoffa骨折属关节内不稳定骨折,并涉及到负重关节面。精确的解剖复位极为重要,以便恢复正常的胫股及髌股关节的关系。稳定的固定,有利早期功能锻炼。无移位的Hoffa骨折易被忽视,采用保守治疗时,应完全伸膝位石膏固定,因为屈膝位固定时,骨折块与胫骨后侧平台接触,后关节囊松弛,对骨折的固定作用不大,当膝关节完全伸直位固定时,后关节囊绷紧,使轴向应力集中在股骨髁前部。保守治疗Hoffa骨折,膝关节功能锻炼和部分负重期间,髌股关节与胫股关节分离,将导致主要剪力经过骨折线,部分骨折块仍可能发生移位,造成膝关节功能明显障碍。存在移位的骨折,行胫骨结节骨牵引,而不能使骨折复位良好,而遗留屈曲畸形,需后期行股骨髁上截骨矫形。因此,不论是否存在移位,目前多主张切开复位内固定手术治疗Hoffa骨折。解剖复位,修复损伤的软组织;早期活动,以防止出现轴向对位不良、创伤后关节炎、膝关节僵直以及膝关节不稳等并发症,以降低骨折不愈合、畸形愈合的发生率。
4 手术方法
4.1 手术入路
Hoffa骨折没有固定的手术入路。骨折类型及合并伤的不同,手术入路亦可不同。前内侧或外侧入路,切开髌旁支持带及关节囊,分开股直肌与股内、外侧肌间隙远侧少部分,将髌骨牵开,可充分暴露髌股关节面及骨折位置。有报道[8],前外侧入路经胫骨结节截骨显露外髁Hoffa骨折,胫骨结节连同髂胫束瓣向近侧翻转,可很好地显露整个股骨外侧髁,对关节软骨损伤小,也为胫骨干骺端提供了骨缺损植骨的可能。后外侧或后内侧入路,外侧髁自髂胫束和股二头肌之间显露,内侧髁骨折从股内侧肌后侧间隙进入,向后侧牵开股二头肌显露骨折部位。相对前方入路,后侧方入路血管、神经存有受损伤的风险,腓总神经通过股二头肌后缘,外侧膝上动脉在腓肠肌外侧头和后关节囊之间,术中该动脉常需结扎以更好显露和避免术后血肿。双髁Hoffa骨折,推荐采用内、外侧双切口,切开皮肤及髌旁支持带和关节囊,向上翻起髌骨,屈曲膝关节,双侧髁骨折线及关节内结构均非常清楚[9]。Calmet等[10]报道2例双髁Hoffa骨折合并伸膝装置损伤(分别为髌腱和股四头肌扩张部撕裂),伸膝装置撕裂,利于双髁的显露。
Letenneur Ⅰ、Ⅲ型Hoffa骨折,因骨折块上有软组织附着,后侧入路固定,影响螺钉置入点的显露,且需过多剥离关节囊而影响血运,而前内侧或前外侧入路可达到良好的显露,复位操作方便,并保持骨折块的关节囊附着,对血运影响较小。Letenneur Ⅱ型骨折,骨折线位置靠后,骨块相对较小,采用前内侧或前外侧入路显露相对较差,从前向后置入螺钉较困难且固定不稳;后内侧或后外侧入路显露容易,骨折块上很少有软组织附着,由后向前行螺钉固定比较容易也较稳定。
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