膝关节前交叉韧带损伤诊断和治疗的几个注意事项

膝关节前交叉韧带损伤诊断和治疗的几个注意事项 
东方医院关节骨病科 袁锋


随着全面健身的开展，膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤的患者也多了，不少运动爱好者和青少年患者，经常求助我们的专业网站，或到我们的门诊求治。一些病人到我们门诊求诊时，由于先前的延误、漏诊或误治已经造成了较严重的后遗症，有些病人已在其他医院进行过几次手术，但是手术失败了，他们不得不面对再次手术的风险。在我国，由于多方面的原因造成的交叉韧带损伤的漏诊、误诊、误治、不规范医疗行为很常见，本文拟介绍ACL损伤诊断和治疗的一些常识，以帮助患者朋友提高自我判断能力，正确选择治疗。上海东方医院骨科袁锋上海东方医院骨科袁锋

1.       前交叉韧带的重要性：ACL是维持膝关节稳定的重要结构，ACL损伤会严重影响患者膝关节稳定性和关节功能，降低运动能力，导致继发性的半月板、关节软骨进一步损伤，退行性骨关节炎不可避免提前出现，是一种致残性较高的膝关节损伤。因此，务必引起重视，及早治疗。

2.       前交叉韧带损伤最容易发生的人群：ACL断裂绝大部分是由于运动损伤所致，在篮球、足球、排球、滑冰项目中非常多见，少部分是由于交通伤、跌倒损伤和军事伤引起。

3.       部分患者和医生的认识误区造成延误：当关节扭伤后，如果X片没有显示骨折，患者和医生会认为没大问题，常用“伤筋动骨一百天”这句话安慰自己，回家做些冷热敷、贴膏药、敷中?，或服用一些伤药，待肿胀消退后，就当万事大结。没有意识到关节扭伤肿胀的实质是严重的关节内韧带断裂或骨软骨损伤出血，而这些损伤不会自愈，常在1-2年后症状加重后才来就诊，疏忽了病情，延误了治疗。

4.       前交叉韧带损伤有特殊症状：伤者的主诉和损伤史十分重要。如果患者有膝关节损伤史，无论是运动伤还是交通伤，当X片显示没有骨折时，如果伤者有关节肿胀、积血、疼痛或功能障碍，这类患者70－80%有ACL损伤；即使伤后肿胀消退了，能继续行走或跑步，但是患膝关节出现反复扭伤，或不敢变速跑、不敢转弯跑，或不敢参加对抗性运动，或者频繁出现关节“卡”住，ACL损伤的可能性将达到90%。造成误诊的另一重要因素是部分医生过分依赖磁共振（MR）结果，忽视了基本的体格检查，其实磁共振诊断交叉韧带损伤的正确率最高也不过95%；另有5％的困难诊断，需要由经验丰富的专科医生来综合判断，对于那些高度怀疑ACL 损伤的患者，即使关节稳定性试验阴性，也不可大意放过。

5.       交叉韧带损伤漏诊或误率高的主要原因：中国ACL研究小组2005年的一份针对国内骨科医生的调查结果表明，在普通骨科医生中，前交叉韧带损伤的初次误诊率和漏诊率高达70%，这种情况在三甲大医院的骨科医生中也常有发生，这与国内医生运动医学知识缺乏有关。一位做了20年骨科、积10年关节镜手术经历的高年资医师，来我们这儿进修之前称从来没见到过交叉韧带断裂，他治疗的病人效果不好，找不出原因，即使在关节镜直视下也未能判断ACL部分断裂或松弛。其实他是对ACL损伤的病理解剖不了解，在进修结束后，他才恍然大悟ACL损伤病例是如此之多。

6.       治疗方法的选择：有关ACL断裂是否需要手术治疗的观点基本一致，对于40岁以下，运动与行走要求较高的患者，主张积极的韧带重建，恢复运动能力。对于年老人或运动要求较低的患者，可以采取保守治疗，加强肌肉力量锻炼和使用关节稳定保护装置。当然年龄不是绝对因素，我们也曾对68岁的老人进行交叉韧带重建，取得良好效果。

7.       关于韧带重建手术：ACL重建手术是当前微创化外科技术的典范，除了操作者要具备关节镜下精细、准确、熟练的操作技巧外，还要时刻更新手术技术和观点，因为每年都有新观点、新技术和新设备涌现，几年前的观点和手术方法，如今可能已经过时。以下观点，已形成共识：交叉韧带重建应该在关节镜微创技术下进行，既重建韧带又能同时处理关节内其他合并损伤。这需由经过特殊训练的专科医生实施，切开关节囊的手术方法已经被淘汰多年了，在国外会受到投诉的；正确的骨隧道定位技术和移植腱的安放，是手术成功的关键；大多数的失败病例，是由那些ACL重建经验不丰富的医生所为，与骨道定位错误有关；骨道与移植肌腱的愈合十分重要，应选择合理移植腱固定方法；为恢复关节运动觉和位置觉，主张保护关节内结构，小心保留韧带残端并施行鞘膜内韧带重建技术。影响手术成功的其他因素，还包括对关节辅助稳定结构、关节软骨和半月板的损伤情况的处理，术后合理康复。

8.       移植物的正确选择也决定结果，目前有自体、异体和人工韧带三大类。自体的组织移植仍然是首选；对初次ACL重建术，不主张使用异体韧带，异体韧带主要应用于多韧带损伤的复杂病例或翻修术。新一代的人工韧带已显示它结实、理想的固定能力。当前还没有一种完美的移植物，移植物的选择仍然需要根据术者经验和习惯、患者情况和意见、以前手术情况等进行综合决策。

9.       术后康复：ACL重建术后的功能康复是手术成功的重要保障，曾经采用较为激进的康复方式，尽快恢复患膝活动度、肌力和本体感觉。最近由于手术技术的改进，术后康复又趋缓和。康复医生必需懂每个病人的手术方式、移植物材料和固定材料的利弊，制订合理的个体化康复方案，促进患者最大程度地恢复运动，很多手术失败与康复不当有关。

10.   还有一个有争论的问题，就是青少年ACL损伤后的治疗。青少年是个活跃的群体，ACL损伤的诊断有上升趋势，这与我们对疾病的认识有关。由于青少年股骨和胫骨骨骺多未闭合，而ACL重建术可能引起骨骺损伤，影响发育。临床医生多建议暂时保守治疗，降低运动强度和运动量，然而青少年患者活泼好动的天性，导致对医嘱的依从性差，坚持运动、反复损伤，反而导致膝关节软骨、半月板更大的磨损。因而也有临床医生建议早期手术，并取得了良好疗效。即便如此，对于青少年ACL损伤的手术仍需慎重。

据统计美国每年需要进行ACL重建手术的病人就达到175,000例，相关手术费用高达10亿美元。在我国缺乏相关统计资料，但随着运动医学理念和关节镜外科技术在我国逐渐普及和发展，对交叉韧带损伤的认识加深，ACL重建手术例数在逐年增加。需要引起重视的是，由于ACL重建手术尚有一些问题未得到根本解决，目前ACL重建术仍具有相当高的失败率。即使在美国医学分科高度专业化的国家，每年ACL重建失败后需要翻修术的例数高达35000例，占所有ACL重建术的10％～20％。因而，ACL重建技术仍然是运动医学和关节镜外科医生的巨大挑战，希望患者能选择合适医院和手术医生进行治疗。东方医院关节骨病科袁锋开展的关节镜下ACL重建手术，能够很好的为患者解决问题。为众多患者带来了福音。在上海的或者临近的患者，可来上海东方医院关节骨科找我。