神经源性体位性低血压（晕厥）一例治验录

       该例患者是一例顽固性的植物神经损害，临床表现体位性低血压，坐立则晕厥，只能躺卧，多家医院治疗，西医束手无策。寻医于此，我仅用纯中药治疗，经过近一年40次复诊，使患者终获临床痊愈。治疗过程一波三折，满布荆棘，个中道理值得回味。为展示该医案的全貌，特将治疗过程全文照录如下，以供同道斧正！广州中医药大学深圳附属医院针灸科吴永刚

 

     何XX，女，34岁，文秘，深圳光明新区。
     2010年10月20日  初诊。
    【现病史】父亲代述，该患平素健康，生活工作于北京。
     发病前一周感冒，自觉胃部不适，食欲差。5月3日上午一人独自在家，起立后开冰箱门取食物的过程中，突发眼前黑蒙，昏厥而倒地，意识丧失。少顷既苏醒，站立则头晕，躺卧于沙发。在家人的陪同下，碾转于北京海军总医院、301医院等各大综合性医院的神经科、心内科进行一系列详细的检查，未见明显的阳性指征，病因不明确。经多科室专家会诊考虑：神经反射性晕厥，与交感神经感染有关？常规治疗月余未见明显好转，体位改变或站立时仍发晕厥，伴有四肢抽搐。同时出现恶心呕吐症状，进食困难，体重下降。一时难以取效，为寻求中医治疗而出院。
      于北京国医堂寻得名老中医诊治，一次携半月中药于家中煎服，毫无寸效。病情不断变化，稍一坐久则昏厥，食欲差，身体消瘦明显。其父母在深圳，担心女儿无人照料，遂接回深圳治疗。
      回深圳后，症状未见好转，同时因阴道反复出血2个月，致轻度贫血而入住北京大学深圳医院神经科。反复检查未能明确病因，晕厥频作，恶心呕吐仍在，仅能对症治疗，尚无好的治疗方法。建议于家中静养，定期复诊，可以寻求中医治疗。
      为了系统的中医治疗遂住进深圳市中医院脑病科。住院期间又进行一次外院神经科会诊，不得已，建议长期口服激素（强的松40mg/次.日）以维持血压，实际是利用激素的副作用而使血压升高。住院一段时间中西医疗法仍不能稳定病情，头晕明显，坐位即现头昏晕厥，难以站立。经过5个月的病痛折磨，身体消瘦，恶心，饮食难进，大便几日一行难解，气短乏力，语声低微，体重从病前的105斤降至74斤，每日静脉营养支持。
      多次求医，中西医遍治仍看不到效果，父母及家人为此心力憔悴。女儿的每一次晕厥，父母看在眼里，痛在心上，每日处在担心恐惧当中。但父母并没有放弃为女儿求医的决心。此时医生建议何不试试针灸，这才有机会来我门诊延医。因患者只能躺卧，由家中来此针灸极不方便而取消，为此仅靠中药治疗，遂开始了漫长难熬的一年中医求治之路。
     【刻诊】起立则昏厥五月余。面色苍白，慢性病容，身体羸瘦（74斤），大肉欲脱，四肢如柴，腹如凹舟，起则昏厥。发时二目上视，四肢拘急。伴有①大便三、五日一行，需用药方解，初鞭后溏；②入夜咳，见痰，甚则泛恶致呕；③食纳差，胃脘痞闷；④目视昏花，头昏沉重，气短乏力，动则尤甚，语声低微；⑤月经渐少，色黑，至今两月未至。
      查体：平卧血压85/50mmmHg，双侧瞳孔不等大，左侧直径3.0 mm，右侧直径6.0mm，右眼对光反射消失，左眼对光反射迟钝，余则（-），舌质淡苔薄脉沉缓。
      印诊：体位性低血压（晕厥）；厥证（大气下陷）
    【建议】①心态平和
           ②针灸
           ③中药： 生黄芪50  白术20  茯苓30  半夏15
                    党参30    黄连10  砂仁15  防风10
                    柴胡10    白芍15  陈皮15  炙甘草10
                    生姜10    大枣3枚                      三剂水煎
      2010年10月25日  二诊
     【医案】该患病五个月，主症起立时昏厥不识人（伴有四肢抽搐），现大便痞塞不通。此乃中焦虚，清阳不升，大气下陷，中焦隔拒之证。舌脉如前。上方后症稍缓，药力轻，调方如下：
        生黄芪75 白术20  党参30  茯苓30
        半夏15   黄连10  砂仁10  陈皮15
        柴胡10   当归20  葛根15  炙甘草10
        生姜10   大枣5枚                     三剂水煎服
      2010年10月28日  三诊
     上方三剂后，头晕缓解，乏力缓，现大便仍未通，有肠鸣，食纳差，咽中有痰，舌脉如前。上方生黄芪增至100、芦荟10（酌情用之），三剂水煎服。
      2010年11月1日  四诊
     上方三剂大便通，如羊粪。头晕较前缓解，舌脉如前。通便为要！
        太子参30 党参30  茯苓20  石斛20 
        黄精20   砂仁15  半夏15  枳实15
        厚朴15   陈皮20  当归20  炙甘草15    三剂水煎服
      2010年 11月 5日  五诊
     上方后，大便已通，一日一行，不软不鞭，正常排便。但胃脘痞满，食纳差。初露端倪。激素（强的松）已减至6粒/日。
    【案】大便通，表明腑气已通，气下陷已缓。惟中焦痞满，脾胃虚仍在。治以开痞、升阳治法。

      守10月28日方减芦荟，加红参10（炖盅1小时，药汁兑服），黄连、砂仁各增至15。三剂水煎服。
      2010年11月8日  六诊
      上方后，大便未通，仍是下陷之证未祛，腑气不通。先以通便为要，佐以扶脾。今日查体：左眼仍扩大（6mm），但可缩瞳（迟钝），较前有恢复。舌脉如前。
      守11月1日方炙甘草增至20，  三剂水煎服。
     2010年11月11日  七诊
    【案】上方后大便一日一行。腑气通，隔拒已除，阴阳相交，晕厥未再发。但中气未来复，停润肠通便之剂又现隔拒，应扶中气，佐以调和中焦开痞为要！舌质淡苔薄脉细。
        生黄芪100 白术20 太子参30 姜半夏15
        黄连10    砂仁15 厚朴15   枳实15
        石斛20    柴胡15 白芍15   炙甘草20
        生姜10    大枣3枚                    五剂水煎服
      2010年11月17日  八诊
      上方五剂后，大便三日一行，便软排便无力，食纳差，肠鸣，转矢气，面如满月，颜面麻（此乃激素所为，现强的松4片/日，隔日一次），正在减量。
     【案】现大便已通，但三日一行，胃纳差，仍为中土虚，受纳、转运不足。喜冷饮，但手足不温，此乃激素药毒所为，气阴两伤，扶中土，益气养阴。
        太子参30 党参30 麦冬15 玉竹15
        砂仁15   半夏15 陈皮15 茯苓20
        白术15   柴胡10 桂枝10 炙甘草15
        生姜10   大枣3枚                  五剂水煎服
      2010年11月22日  九诊
      上方后，隔日一便，便软排便无力，现已无晕厥，胃脘不胀，食纳渐佳，一日多餐，眠后易醒，入夜干咳，激素减至3片/日。舌脉如前。仍扶中土，升清阳举陷。

     ① 生黄芪100 白术20 太子参30 姜半夏15
         黄连5     砂仁15 陈皮15   枳壳15
         石斛20    柴胡10 茯苓15   炙甘草20
         生姜10    大枣3枚                    七剂水煎服
     ② 红参10 炖盅 药汁兑服。
     2010年11月29日  十诊
     上方后，仍食纳差，大便二、三日一行，初硬后软。余则尚可。现体重35Kg，激素减至2片/隔日一次。经追述，该患病初起既现胃纳差，大便难解，初硬后软。仍以扶土，调和中焦为要。
        生黄芪50  焦白术20 太子参30 姜半夏15
        砂仁10    陈皮15   木香5    焦三仙各10
        茯苓30    厚朴15   当归15   炙甘草10
        生姜10    大枣3枚                     五剂水煎服
     2010年12月2日  十一诊
     近日因咽中痒而咳，致呕吐频作，大便三日一行，便干如羊粪，口水多，乏力，舌脉如前。
    【案】  此案至此，病已过半矣！目前主症：①咽中不适，因咳作呕 ②大便三日一行，干如羊粪 ③口水多。
      咽乃胃之门户，喉为肺之门户，肺胃阴虚则作咳。因咳致呕，乃胃气虚，浊阴不降而致呕。大便干如羊粪实为胃气阴两虚，无水行舟之故。口水多与流涎同为一症，中阳虚故也。益气养阴，调和中焦。
        太子参30 党参30 茯苓20 半夏15
        厚朴15   石斛20 黄精20 麦冬15
        当归15   枳实15 陈皮15 炙甘草15
        生姜10   大枣3枚                   三剂水煎服
      2010年12月6日  十二诊
     上方后，大便一日一行，量少，鞭如羊粪，胃气已通，口水多，偶咳。晕厥未再现，但走久则目视昏花。Bp:120/80mmHg  舌脉如前。上方加花粉20 砂仁10  五剂水煎服。
      2010年12月12日  十三诊
     上方伍剂大便一日一行，初鞭后软，咽痒咳缓，口水缓。惟食纳差！激素已停两日，血压已经稳定，动则眼花头晕，但可站立行走，至今再无晕厥。
    【案】病至此，晕厥祛，大气下陷危症已除。惟中焦受纳差，因此，头晕眼花亦为中焦气虚之象。但前症咽喉痒、便干，亦有气阴两伤之征。继续前法，佐以芳香醒脾之药。
     上方减枳实、花粉、当归；加砂仁15、白术20、茯苓30、木香5    五剂水煎服。
     2010年12月20日  十四诊
     今日来诊，胃黏膜保护药等西药一并停掉。仍食纳差，食之无味，食后无不适。大便二、三日一行，大便不鞭，但排便无力。自觉头皮疼，颜面麻，行走久则有头晕感。治以理中焦健脾升阳为要！
        生黄芪75  白术20  党参30    姜半夏15
        砂仁15    陈皮15  当归20    茯苓20
        防风10    柴胡10  肉苁蓉30  炙甘草15   五剂水煎服
      2010年12月27日  十五诊

      上方后，胃口仍差，大便不鞭，但大便少，二、三日一行。余症尚可，舌脉如前。
        生黄芪50  白术20  茯苓30    党参30 
        半夏15    砂仁15    陈皮15  焦三仙各10
        柴胡10    石榴皮15  木香5   炙甘草10
        生姜15    大枣5枚                        五剂水煎服
       2011年1月5日  十六诊
      上方后停药两日，仍大便通。而日一行，便不鞭，纳呆!!! 舌脉如前。上方减柴胡，加当归15、升麻10，黄芪增至75   七剂水煎服。
       2011年1月12日  十七诊
      上方后大便通，便少，仍起则头晕，动则尤甚。舌脉如前。
        生黄芪75 白术20    党参30  茯苓20
        阿胶15   当归20    升麻10  柴胡10
        半夏15   焦三仙各10砂仁15  炙甘草15
        生姜3片  大枣3枚                      七剂水煎服
       2011年1月19日  十八诊
      上方头晕已缓！便通一日一行，不干结。舌脉如前。上方减当归，加山药20、山萸肉20  七剂水煎服。
       2011年1月26日  十九诊
      上方后三日大便难，加芦荟行则腹泻，食纳差，舌脉如前。守1月12方减当归，七剂水煎服。
       2011年2月1日  二十诊
       上方后症缓，大便二、三日一行，便溏，便时腹痛。余则如前。舌脉如前。
        黄芪75  焦白术20  党参30  干姜15
        升麻10  柴胡10    半夏15  砂仁15
        茯苓20  山萸肉20  当归10  炙甘草15
        生姜2片  大枣5枚                     五剂水煎服
       2011年2月14日  二十一诊
      上方后仍有起则头晕伴目眩、耳鸣、手抖。停药六天，大便四日未行。
        黄芪100 白术20    茯苓30   升麻10 
        柴胡10  半夏15    陈皮15   当归10
        砂仁15  山萸肉20  煅牡蛎30 阿胶15
        炙甘草15 生姜10  大枣3枚             七剂水煎服
      2011年2月14日  二十二诊
      上方后症稳，较前缓解。上方减阿胶，山萸肉增至40，七剂水煎服。
      2011年2月14日  二十三诊
      此病治疗至今，无胃脘不适，便可，但体虚不支，行走久仍困难。体重下降（34Kg）。舌脉如前。中土失健运，大陷之证已祛。继续扶中土，佐以补肾助阳。
        黄芪75   焦白术20 茯苓20   党参30
        半夏15   砂仁10   陈皮15   枸杞20
        仙灵脾20 阿胶15   山萸肉30补骨脂20
        炙甘草15 生姜10  大枣5枚          七剂水煎服
      2011年3月9日  二十四诊
      近几日，头皮后枕部重痛，颜面麻，胃纳仍差，大便可。上方减加山药20 木香5 砂仁15  七剂水煎服。
      2011年3月16日  二十五诊
      近几日，又现头晕（间作性），伴有耳鸣如蝉，余（-），舌脉如前。
     ① 红参10 炖盅药汁兑服。
     ② 生黄芪100党参30  白术20   半夏15
        升麻10   当归15  陈皮15   枸杞20
        阿胶15   砂仁10  山萸肉30 炙甘草30
        生姜1片  大枣2枚                    五剂水煎服
      2011年3月23日  二十六诊
      上方后症状明显改善！惟耳鸣仍在，舌脉如前。上方加煅牡蛎30  五剂水煎服。
      2011年4月1日  二十七诊
      昨日感寒，周身?痛，咽痛微。其父代述，舌脉不详。
        香薷20  桂枝30  白芍30  荆芥15
        防风15  细辛5   白芷15  白术15
        炙甘草15生姜20  大枣5枚          三剂水煎服
      2011年4月11日  二十八诊
      上方后感冒尽愈。又服16/3方五剂。自觉体力渐增，可独立行走、上楼，语声渐增，舌脉如前。守16/3方七剂水煎服。
      2011年4月22日  二十九诊
      近日因饮食不当，肠鸣腹泻。致清阳不升反陷则头晕再现，但较前症状轻微，舌质淡苔薄脉沉细。守16/3方加山药30、砂仁增至15（后下）七剂水煎服。
      2011年4月29日  三十诊
      现偶有头晕，上方后调节饮食，肠鸣腹泻已祛！舌脉如前。但瞳孔仍异常，右眼叫左眼瞳孔扩大，对光反射迟钝。考虑植物神经损害可能？守16/3方加桂枝15、砂仁增至15（后下），七剂水煎服。
      2011年5月9日  三十一诊
      近几日，后背汗多，舌脉如前。上方减阿胶，加煅牡蛎30 黄芪减至80  七剂水煎服。
      2011年5月20日  三十二诊
     【案】病已至此，主诉胃纳差，体力欠佳。久病伤正，中焦益损，中土弱，运化乏力，四维不转。治中焦为要，中土运则气血生化之源足，百病祛矣！重在调脾胃。
        炙黄芪50  焦白术15  党参30  茯苓30
        姜半夏15  缩砂仁10  广木香5 枳壳15
        陈皮15    焦三仙各10山萸肉20当归20
        炙甘草15  生姜1片   大枣2枚          七剂水煎服
      2011年5月30日  三十三诊
      上方后，症状稳定，舌脉如前。守上方七剂水煎服。
      2011年6月10日  三十四诊
      上方后，胃纳渐起，体力渐增，行走较前灵活，但头昏沉，可扶梯上楼（三楼），舌脉如前。上方减当归，加阿胶5，红参5 七剂水煎服。
      2011年6月27日  三十五诊
      自患病以来，月经闭止，近来月经已复来两次。上方后，月经已第二至，现经行第二天，舌脉如前。上方减焦三仙、阿胶，加莱菔子15、山楂10，砂仁增至15 七剂水煎服。
      2011年7月8日  三十六诊
      上方后，胃纳尚可，舌脉如前。仍扶中土。
        生黄芪50 焦白术20  党参30  半夏15
        砂仁10   陈皮15    茯苓20  菟丝子20
        当归15   山萸肉20  阿胶10  炙甘草20
        生姜2片  大枣2枚                         七剂水煎服
       2011年7月25日  三十七诊
      上方后，食纳、二便可。舌脉如前。守上方，七剂水煎服。
       2011年8月8日  三十八诊
      上方后，偶有干咳，舌脉如前。上方减菟丝子，加桔梗10 七剂水煎服。
      2011年8月23日  三十九诊
      现病情稳定，活动越久，偶有头晕，饮食尚可，大便2-3一行，舌脉如前。
     【案】该患西医诊断“体位性低血压”，依据发病症状、历经一年的治疗，症状改善情况看，考虑“交感干炎”或“植物神经格林巴利综合征”？
       现该患站立或行走时出现头晕，视物昏花，不耐劳作，余症尚可，仍以扶中阳为主，携方返京，以善其后。
       ① 红参10 炖盅药汁兑服。
       ② 生黄芪50 白术20  党参30   茯苓20
           半夏15   砂仁10  柴胡10   当归15
           阿胶10   木香5   山萸肉15 炙甘草15    七剂水煎服
        2011年9月20日  四十诊
       今日其父赠送铜铸“宝壶”以为谢忱！告知其女儿返回京北京家中，饮食大增，一切尚好！瞩其调饮食，注意休息，以求尽愈！

 

      【按】
       体位性低血压又称特发性直立性低血压 是一种少见的特发性多系统变性病，自主神经功能异常是其最具特征性的临床特点
       临床表现患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立出现血压突然下降超过20mmHg，并伴有明显症状，如头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心、认识功能障碍。初期症状较轻，需站立相当长时间才能出现症状，严重者直立立即出现晕厥，需长期卧床。
       体位性低血压的发病机制目前尚不明确，临床无特效的治疗方法。治疗主要改善患者的功能状况，多选用非药物治疗，常用的治疗方法有：斜床站立训练、腹带和弹力袜、浴疗法、手法治疗等。这些方法并不能从根本上解决此病。这是一个令医生非常棘手的疾病。

 

       该患经过近一年的中药治疗，获得了满意的疗效。体会如下：
       1、该患者体位性低血压的可能病因
       该患的主要临床表现，坐立或直立时，导致血压下降，表现头晕甚则晕厥等一系列临床症状，符合体位性低血压的诊断。是何原因导致的呢？
       目前此病病因不明。但有一种倾向，认为是中枢神经或周围自主神经系统的变性疾病，导致中枢或周围自主神经系统功能失调，脊髓胸段的侧角神经元节前纤维变性，从而产生直立性低血压
       变性病所致？首先，神经系统的变性病临床起病隐匿，病程长，症状出现时已经有很长时间发病过程；而该患是突然起病（仅有一周）；第二，假如是变性病所致，也是中枢神经系统的多系统变性，而该患者自始至终仅表现植物神经系统的症状，并未波及其他系统；第三，变性病病势多呈进展性加重，预后不佳，能够延缓病情就是临床最佳疗效。该患的治疗结果表明病情逆转，临床痊愈！由此可知，该患的体位性低血压应排除变性病所致的可能。
       植物神经包括交感神经和副交感神经。交感神经的效应器主要分布在平滑肌上，体内分布在各个脏器，躯体支配血管、汗腺、立毛肌，瞳孔扩大肌、睑板肌等。其中血管平滑肌受交感神经的独立支配，当交感神经受到刺激兴奋时，血管平滑肌收缩血压升高；当交感神经受到损害，功能降低或消失则血管平滑肌弛张，血压就会下降，直立时表现尤为明显，甚至导致脑部血液灌注不足而晕厥。该患者的体位性晕厥的发病机制可能就在于此。
       副交感神经主要是分布在内脏器官上，绝大多数器官由迷走神经支配，但口腔的腺体、瞳孔括约肌等还是由副交感神经支配。该患除了消化道症状：食欲差，胃胀，大便秘解、腹泻…,还有一个重要的体征就是瞳孔异常。双侧瞳孔不等大（右侧瞳孔扩大，左侧直径3.0 mm，右侧直径6.0mm）；右眼对光反射消失，左眼对光反射迟钝；双瞳孔不同圆（右瞳孔鼻侧、左瞳孔颞侧缺如）。
       瞳孔的功能是由瞳孔括约肌和扩大肌产生的，副交感神经支配括约肌管理瞳孔收缩，交感神经支配扩大肌管理瞳孔扩张，二者功能正常相互作用维持瞳孔正常生理功能（等大同圆，直径2-5mm，对光反射存在）。该患者的瞳孔是扩大的（右侧6mm），表明损害了瞳孔的交感神经，双侧瞳孔对光反射减弱或消失表明损害了瞳孔的副交感神经。瞳孔的交感神经副交感神经同时损害。
       以上分析可知，该患者植物神经损害广泛，是多处损害。加之起病急，倾向于植物神经系统的炎症。这样一个多处广泛的损害，显然不是一个局部病灶所致。据患者描述，晕厥前一周又感冒病史，据此还是倾向于自身免疫性疾病??植物神经系统格林巴利综合征。
       2、中医也可起沉疴
       这是一例顽固性的体位性低血压患者，患者来此初诊时病程已历五个月，病情未见点滴改善，反而加重，昏厥频作，身体羸瘦，可谓急难顽症。西医束手无策，中医如何治疗？辨证论治。
       回顾该病案的整个治疗过程，分为两个时期??急性期和恢复期。
       急性期的主要症状是坐立晕厥，大便不通。

       晕厥是该病的急症、顽症，教材更有专篇论述。“阴阳气不相顺接谓之厥”（《伤寒》语），头乃清阳之府，清阳不达清空，清空失养，轻则头晕、昏沉，甚则昏厥。坐起或站立更会导致晕厥频作。表明中土虚衰，元气大虚，清阳不升，大气下陷之证。中焦脾胃虚损，中焦隔拒，无力推导，大便不通，几日一行。针对此证，急性期的治疗重在大补元气，升阳举陷。以东垣升阳益胃汤加减。期间针对大便不通，胃脘胀满之症，论治稍作调整。经过十三次面诊，晕厥祛，起立可，大便通，急症已祛。
       恢复期的主症是头晕、胃纳差。这是顽症，是中土弱的真实表现，针对此证采用补土升清之法，方用补中益气汤加减。佐以芳香醒脾、益气养阴之法，经半年余的调治，头晕祛，胃纳可，疾病终获痊愈！具体论治不再赘述。
       以上论治表明，急难顽症并不可怕，只要辨证准确，论治入微，守方到底，定会收全功。中医也可其沉疴！
                                                                                                               2011，9，29 家