外展神经麻痹验案（2）

    陈X，男，28岁，职员，深圳梅林关。

    2010年9月2日  初诊

    【现病史】 2008年3月份无明显原因出现看物体模糊、双影，未在意。两年来也未进行针对性的治疗。今年初复视逐渐加重，影响工作，才开始就医。先后于深圳市多家医院的的神经科、眼科就诊，反复检查，未查明原因。以病毒感染炎症诊治半年，未见好转，经人介绍，来此求治中医。广州中医药大学深圳附属医院针灸科吴永刚

    【刻诊】视物模糊（复视）两年余，形体消瘦，面色晦暗，余则无所苦。舌质淡苔薄脉沉弦。神经科查体：直视时，右眼内斜位；向右凝视，右眼外展不充分；向左凝视，左眼外展不充分；双眼瞳孔等大同园，对光反射存在，余（?）。头CT、MRI及鼻咽镜等相关检查未见异常。印诊：双侧外展神经麻痹。

    【医案】 该患为青年，除复视外，无症可辨。病程两年，多虚多瘀，责之于肾。治以补肾通经活络之法，权宜之计试之。处方如下：

        熟地20    五味子10  茯苓30   枸杞20

        菟丝子20  土鳖虫10  蜈蚣1条  当归15 

        鸡血藤30  桂枝15    炙甘草10            七剂水煎服

    2010年9月28日  二诊

    上方后复视渐缓！向左、右凝视时，双外展神经（外直肌）较前运动稍充分。舌脉如前。上方减当归，加白附子10克、炙黄芪50克。七剂水煎服。

    2010年10月19日  三诊

    上方后，因公出差停药11天。自觉症状明显好转。舌脉如前。

    上方减熟地、五味子，加当归15、炙黄芪增至75克。 七剂水煎服。

    2008年10月26日  四诊

    本次来诊，因初诊时针灸排号已到，现结合针刺治疗。方法见“外展神经麻痹验案（1）”守方七剂水煎服。

    2008年10月11日  五诊

    上方后，复视已微，直视时已无斜视。心中窃喜！！！近日大便微溏。舌脉无变化。

        生黄芪100 白术20    党参30   山萸肉20 

        鸡血藤30  土鳖虫10  蜈蚣1条  枸杞20

        桂枝15    白附子10  仙灵脾30 炙甘草15   七剂水煎服，巩固治疗。

 

    【按】 该例外展神经损害是双侧损害，病程长（2年余），用药三剂知，三诊复视明显改善。值得深究。

    1、初诊辨证，歪打正着。患者年轻，平素健康，两年来除视物模糊，再无它症，这对于辨证而言，较为困惑。当时并未细斟酌，凭惯性思维，久病多虚、多瘀、入络、及肾的理论。处以补肾通经活络之法。

    方用：熟地20 五味子10 茯苓30 枸杞20菟丝子20 当归15  相伍，取六味之法加减 ，重在滋补肝肾；土鳖虫10  蜈蚣1条 鸡血藤30通经畅络；桂枝15温通经络；炙甘草调和诸药。方子开完，心中无底，未曾想，二诊时患者自述三剂既有感觉，三诊时复视、斜视已经明显改善。表明药已对证，其中机制值得玩味。

    2、秉承经典，一症可辨。我们临证都有过这样的感受，就是同类症状表现越多，其证越容易辨，反之辨证较难，而那些临证大家往往凭一症即可辨证。我在跟随王老师侍诊时，经常见到患者症状还没有描述完，王老其证已经辨完，督促我开方，反馈疗效很好！这样的辨证很快，但没有几十年的功夫很难把握。王老经常告诫我：“人身上不过百十多个症状，要一个一个症状去玩味，不断临证日久就有感觉，抓住主症，一症足矣！”可谓一指禅的功夫。只可惜，离开老师这几年，缺乏耳提面命，长进不快。

    该患的辨证就是典型的一症辨，回顾医案，其实不难，只是我们脱离了经典，更多的时候靠经验。

    复视是一西医词汇，患者多表述视物模糊、一视为二，这本是目（眼睛）的功能。肝开窍于目，学过中医皆懂。道理何在？《灵枢.经脉》：“肝足厥阴之脉……连目系。”《灵枢.脉度》：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”从经络和功能上已经表述清楚了肝与目的关系。肝藏血，目得血则能视；另，肾藏精，“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”（《灵枢.大惑论》）。肝肾同源，精血互生，仅凭一症（视物模糊）滋补肝肾既为正法，临床取效也就不足为奇了。

    3、辨症不准，谬误百出。辨证是从辨症开始的，每一个症状本身就需要辩证的。眼睛的周围组织从西医的解剖分为眼睑、巩膜、角膜、瞳孔。中医多以目胞、白睛、黑眼、瞳子表述。后世在《灵枢.大惑论》：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束”的基础上发展成了“五轮”学说，与五脏分布多有所主。

    临床上眼睑下垂多责之于脾；视物模糊责之于肝；白睛血丝责之于肺；瞳子有疾责之于肾；黑眼病患责之于肝。单纯的视物模糊责之于肝。该例病患之所以效果明显就在于辩证准确（虽然是误撞），把握住了视物模糊责之于肝。

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