晨起胃脘痛验案一则

    胃脘痛本是消化科的常见症状，见于不同性质的胃部疾病。临床症状或呈持续性、或间作性，后一种往往多有诱因（空腹、饮冷、刺激食物、情绪波动等等）。近来治疗一胃脘痛患者，临床发病蹊跷，发病有时，过时缓解。治疗过程颇费周折，整理以飧同道。

    朱XX，男，50岁，工程师，新加坡。广州中医药大学深圳附属医院针灸科吴永刚
    2011年7月8日  初诊。
    【现病史】 该患新加坡来深圳工作人员。
    自述平素身体尚健康，近八个月来出现一怪现象，每天早晨4点钟左右胃脘部隐隐作痛，状如空腹饥饿时的疼痛感，难以忍受而致醒，醒后难以再眠，用餐后则缓解。每日晨起准时发作，疼痛致醒而影响睡眠。曾就诊各大医院的消化科，胃镜检查提示浅表性胃炎伴有糜烂。针对性的治疗并未控制病情，每日早晨依然疼醒，很难睡到自然醒。近几个月频服中药也未收效，心中信心大跌。为寻求针灸治疗来此延医。
    【刻诊】近八个月，每日晨起4时胃脘隐痛而致醒，醒后难以再眠，偶伴有泛酸灼痛。平素便溏、手麻、偶有胃脘胀，余则无所苦。舌质淡苔薄脉沉缓。胃镜示：浅表性胃炎伴有糜烂。印诊：浅表性胃炎。
    【医案】 胃不和则寐不安，寐不安也胃难和。补益心脾、安神定志，佐以抑酸和胃之品。归脾汤加减。
        生黄芪50 白术20   党参30   茯苓30
        酸枣仁30 生牡蛎50 磁石30   砂仁15
        丹参20   五灵脂10 海螵蛸25炙甘草20   五剂水煎服
    2011年7月15日  二诊
    上方后无效。仍晨起4点胃脘灼痛而致醒，舌脉如前。经追述，既往“糜烂性胃炎”。依此，调方如下：
        生黄芪50 白术20   党参30   茯苓30
        半夏15   黄连10   花粉20   白及15
        浙贝母15 海螵蛸25 山茱萸30炙甘草30
        生姜2片  大枣3枚                     五剂水煎服
    2011年7月26日  三诊
    上方后，大便成形，胃镜复查：浅表性胃炎。每于晨起仍胃脘疼痛而致醒，余症如前。上方减山茱萸，加当归15 黄连增至15  七剂水煎服。
    2011年8月4日  四诊
    上方后，仍晨起胃脘疼痛致醒，舌脉如前。
    案：该患三诊，晨起寅时，胃中灼痛致醒，至今未见缓解，但大便已成形。
    寅时乃肺经当令，此时胃中饥饿感，灼痛致醒，当与肺气有关。前方多从中土论治，虽便溏已解，但并未触及根本。现从肺论治，培土生金之法，参苓白术散加减。
        生黄芪50 白术20   党参30  茯苓30
        白扁豆15 山药30   莲肉15  薏米仁30
        桔梗15   山茱萸20 酸枣仁15炙甘草20   七剂水煎服
    2011年 8月31日  五诊
    上方后，晨起胃痛止，但泛酸，睡眠可至天明，大便溏，舌脉如前。
    上方减酸枣仁，加海螵蛸25  七剂水煎服。
    …………
    两个月后，因求治它病，来此就诊。经追问，上方服七剂后，晨起胃痛未再发，余症亦祛！

 

   【按】
    胃痛可见于许多种胃部疾患，如胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胃肿瘤等等。若临床诊断清楚，针对治疗，多有缓解。该例患者虽有浅表性胃炎，平时并无明显的胃痛，只有晨起4时左右必发胃痛，每日如此，过后缓解。本医案的治疗过程有得有失，体会如下：
    1、着眼局部，其效不显
    胃脘痛中医可以作为一症状，也可是一种疾病。关于胃脘痛的辨治，内科书有详尽规范的介绍。胃脘痛古之称“心痛”，现年长者还称“心口痛”。发病原因依教科书无外乎病邪犯胃、肝气郁结、脾胃虚寒等几个方面。
该患胃脘痛的临床表现：胃部隐痛、灼痛，伴有泛酸。依此症辨之，多考虑郁热灼之，胃阴不足之证。而该患的胃脘痛只是偶尔间作，并无持久胃痛，何来郁热？当为土弱不覆火所致。加之平素便溏、偶有胃脘胀更为中州土弱之象。所以，重在补脾胃，宁心神，佐以抑酸和胃。方用归脾汤加减，方中生黄芪、白术、党参、茯苓、炙甘草健脾扶助中焦；酸枣仁、生牡蛎、磁石宁心安神；海螵蛸、砂仁抑酸和胃；少佐丹参、五灵脂活络之品以助和胃止痛。
    二次复诊，上药服后无效！仍晨起胃脘痛，经追述既往有“糜烂性胃炎”病史。遂在上方的基础上减去宁心安神、活络止痛之品（酸枣仁、生牡蛎、磁石、丹参、五灵脂），再增具有生肌作用的益气养阴之品（花粉、白及、浙贝母），同时配伍消痞满的半夏、黄连，更增全方健脾和胃止痛之功。
    三诊，大便已成形，但每日晨起仍胃脘疼痛而致醒。遂在上方的基础上将黄连增至15，加强苦降和胃之功。
    七剂后晨起胃痛仍在，病不祛！
    2、从肺论治，效如浮鼓
    三诊后，并未见起色，仍每于晨起4点左右胃脘痛致醒。细细斟酌，前三诊仅仅关注胃脘痛一症，胃镜示：浅表性胃炎，但白日并无胃痛。而呈发作性的特点，并局限于晨起4时左右，这是本医案的辨证要点。
    晨起4时乃寅时，肺经当令。此时胃中隐痛，灼痛致醒，当与肺气有关。该患平素脾胃素虚（便溏、偶胃脘胀），金赖土生，金弱子盗母气，致中土更虚。当晨起4时肺经当令之时，肺气难以司职，致中土难覆阴火，而致胃隐痛灼痛、泛酸之症。依此证，遂用培土生金之法，培补肺气，方用参苓白术散加减。七剂药后，八个月的晨起胃痛等诸症尽愈。
    3、抓主症是辨证的关键
    通过本医案的回顾，可以感受到主症的重要性。我们在大学学习阶段，教材中的证型后面已为我们提供了主症，来供你辨证用。而我们临证时，要自己亲自将主症抓出来，由于每个人临证功力差异，所获取的主症就迥然有别，甚至是与所辨之证无关，或者是假症。以此所辨之证可想而知，疗效自不待言。
    本医案的常见症状是：晨起4时胃脘隐痛灼痛致醒，伴有泛酸。平素便溏、偶有胃脘胀。前三诊是以胃脘隐痛灼痛致醒，伴有泛酸，平素便溏、偶有胃脘胀为主症，辨为土弱不覆火之证。三诊均难以取效。
    四诊时，以发作有时，晨起4时为主症，以此辨证，当属肺脾气虚，子盗母气之证。七剂则愈，获桴鼓之效！
    由此可知，辨证的第一步是抓主症，也是最为关键的一步，此步错则以后的辩证论治枉然。
    中医的临证基本功应从抓主症开始，不可小视！
                                                                                                                               2011,11,28

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