宫颈癌未控与复发原因分析及防治研究进展

高碧燕  综述   卢玉波 审校

(  云南省肿瘤医院妇瘤科  650118  )

摘要：本文对宫颈癌未控与复发原因分析及治疗进展作一简要综述

关键词：宫颈癌，复发，未控，手术，放疗，介入化疗

    文献报道^{【1、2、3、4、】}宫颈癌手术和放疗后未控与复发较为常见，一般3年内复发率达70%，以盆腔复发为主约占60%。而1年内未控与复发约为4.23%，死亡率为2.36%。虽然影响因素甚多，但未能准确分期和规范施治是未控与复发的主要原因。并且在治疗上较为困难疗效也不佳。现将其临床研究进展综述如下：云南省肿瘤医院妇瘤科高碧燕

一：未控与复发的诊断标准

     宫颈癌放疗后3个月内原发肿瘤持续存在或盆腔内出现新病灶，或者在手术中肿瘤未能切净则称为未控；放疗后3个月创面愈合后在盆腔内或远处又发现肿瘤，或者手术时已切净肿瘤并且切缘无肿瘤1年内盆腔内或远处又发现肿瘤者称为复发^【5】。

二：未控与复发的原因

    宫颈癌治疗后未控与复发受诸多因素影响，如：临床分期、病理类型、病理分级、治疗方式、自身状况等。近年来随着宫颈癌治疗技术水平和疗效的不断提高，分析未控与复发的原因寻找一种有效的治疗方法从而提高局部控制率和生存率已成为妇科肿瘤治疗的一个热点和难点^【6、7】。曹氏^【4】对全国61所医院10028例宫颈癌治疗后1年内未控与复发的原因调查分析结果：1年内未控与复发率及死亡率分别是4.27%(428/10028)和2.36%(237/10028)。就诊时I?II期35.51%(152/428)；III?IV期64.49%(276/428)。临床分期诊断符合率(诊断符合、诊断偏低、诊断偏高)分别为73.60%(315/428)；25.70%(110/428)；0.70%(3/428)。手术治疗率37.38%(160/428)，其中手术范围适当35.63%(57/160)；范围过小64.38%(103/160)；范围过大0%。研究认为未行准确分期和手术范围过小是宫颈癌治疗后1年内未控与复发的主要影响因素。

     一般认为宫颈腺癌对放射线的敏感程度低于鳞癌，而且两者之间存在明显的生物学行为差异，鳞癌倾向于局部浸润性生长，腺癌更容易发生盆腹腔淋巴结转移。由于大菜花型、溃疡空洞型局部供血不足常合并感染导致乏氧细胞增多，而癌细胞对放射线的敏感程度与其所处环境氧浓度密切相关，因此也造成癌细胞对放射线的敏感程度降低从而留下未控与复发的隐患^【8】。大多数学者^【8、9】主张先行全盆腔放疗后再给盆腔四野和腔内后装同期放疗是宫颈癌放射治疗的基本原则，过早后装腔内治疗容易引起盆腔感染，同时局部原发病灶巨大及周围组织粘连严重都不利于宫颈、阴道放射源的合理布置以及内外照射剂量的分布和衔接。连利娟报道^【5】宫颈癌放疗不规范和剂量偏小者占60.96%，曹泽毅报道^【4】宫颈癌放疗剂量适当者仅占36.69%(157/396)。所以放疗方法的不规范、剂量偏小、分布不合理或不均匀也是宫颈癌放疗后未控与复发的重要原因。

     目前除公认的临床分期、病理类型、病理分级、治疗方式等是影响宫颈癌治疗后未控与复发的重要原因外，患者的自身状况也愈来愈受到大家的重视。卢玉波^【10】认为虽然肿瘤的转归受多种因素的制约，但血红蛋白值也是影响宫颈癌II_b?III_b期预后的一个重要原因。

三：预防

     由于宫颈癌治疗后未控与复发的相关因素甚多，所以要降低未控与复发率，提高生存率就必须重视预防，分析相关因素加强针对性预防措施是提高局部控制率和生存率的有效方法。多数学者推荐模式如下^{【4、11、12、13、14】}：⑴提高临床分期的准确率，为制定正确的治疗方案提供可靠的保障。尤其是要重视盆腔三合诊检查方法，阴道脱落细胞学、阴道镜、子宫颈活体组织等检查以及辅以CT、B超、MRI、X线等才能得到一个正确的诊断和分期。⑵依据《中国常见恶性肿瘤诊治规范》制定出相应的治疗方案，尤其要注意手术切除范围要适当；放疗方案要个体化、剂量分布要合理、足量；化疗方案的实施要注意药物的选择、足够的药物剂量并使用足够的疗程，同时两个疗程的间隙期不应超过4周。⑶重视术前综合治疗，包括术前放疗、术前化疗等新辅助治疗提高手术切除率和手术质量；同时也要注意把握术后治疗指征(1：盆腔或腹主动脉旁淋巴结有癌转移；2：病理检查血管、淋巴管有癌栓；3：手术切除不彻底。)尽量将未控与复发的高危因素降低到最低限度。

四：治疗

      宫颈癌治疗后未控与复发的治疗极其困难并且疗效甚差^【5】。究其主要原因^【14】有：⑴首次治疗无论是放疗还是手术，治疗后均会造成解剖变异、组织粘连、纤维形成等，再次手术较为困难且容易产生严重并发症；⑵手术瘢痕、放射性纤维化、癌复发均会影响以后的治疗尤其是化疗的疗效；⑶首次放疗后复发、盆腔组织耐受性差再次放疗难以掌握恰当的放疗剂量；⑷目前尚无有效的方法评价首次放疗所致的放射性损伤，肿瘤组织对射线的敏感性及周围正常组织对再次放疗的耐受性。目前公认的治疗原则是^{【14、15】}：⑴术后盆腔复发者首选放疗，若病灶局限有切除可能者可剖腹探查以决定手术方式；⑵放疗后中心型复发者以手术为主，若不宜手术者可考虑是否再放疗或化疗；⑶放疗后盆腔复发者宜用综合治疗，以化疗为主辅以姑息放疗。但放疗剂量、方法应慎重；⑷远处转移时宜用综合治疗方式。而有些学者采用盆腔脏器甚至全盆腔清扫术因严重并发症增多、死亡率升高现已经基本被放弃。化疗已普遍应用于宫颈复发癌的治疗且被证实有效药物为DDP、BLM、CTX。尤其是DDP、BLM最为有效，妇科肿瘤组曾报道单药有效率分别为38%、31%。王志美等^【16】报道IFO、CBP、PYM联合静脉化疗宫颈复发癌有效率为44.4%。由于常规静脉化疗疗效不佳近几年来区域性化疗以成为研究热点。60年代以来国内外学者为提高肿瘤部位药物浓度重点研究了局部给药途径，由于盆腔恶性肿瘤的血供多来自髂内动脉而且髂内动脉灌注的区域较为集中，因此经髂内动脉灌注化疗可使子宫、阴道及宫旁组织获得较高的药物浓度具有高效性和靶向性^【17】。动脉灌注后癌组织的药物峰值浓度是静脉化疗的1.5倍，药时曲线下面积为静脉化疗的1.37倍，这说明动脉灌注化疗优于静脉化疗^【18】。在一定范围内药物浓度增加1倍，杀伤肿瘤细胞的作用增加10倍。并且药物浓度和作用时间相比较药物浓度更为重要^【19】。DDP作为一种广谱抗癌药，其抗癌活性与浓度成正比。如果静脉给药大约90%的DDP与血浆蛋白结合而失去抗癌作用，仅剩下10%游离型能发挥抗癌作用，动脉灌注减少了到达肿瘤组织前与血浆蛋白结合，增加游离铂浓度，疗效可提高2?10倍。同时DDP还可以增加肿瘤乏氧细胞对放疗的敏感性，且抑制潜在性致死性损伤的修复有增敏作用^【20】。牛书怀等对^【21】50例晚期宫颈癌分别给予动静脉化疗，结果动、静脉化疗总有效率分别为72.0%、62.0%；1年生存率分别为84.0%，60.0%；3年生存率分别为52.0%，24.0%；5年生存率分别为44.0%，20.0%；两者相比较有显著性差异(P<0.05)。近年来有许多文献报道均支持动脉化疗优于静脉化疗观点。谭道彩等^【22】对137例复发宫颈癌(其中根治术后复发73例；放射治疗后复发64例)视首次治疗方式和复发部位采用放疗、手术治疗、介入化疗、介入+放疗等4种方法进行治疗。总5年生存率40.9%，其中首次放疗后复发者再次治疗采用放疗、手术、介入化疗、介入化疗+放疗5年生存率分别为36.7%；53.8%；27.8%；33.3%。首次手术后复发者再次治疗采用放疗、介入化疗、介入化疗+放疗5年生存率分别为46.8%；22.2%；33.3%。比较分析后发现放疗后复发再行手术治疗和手术后复发再行放疗者5年生存率最高分别为53.8%、46.8%。介入化疗、介入化疗+放疗对放疗后复发和手术后复发的疗效不够理想。同时认为即使出现锁骨上区转移灶也不一定都意味存在全身广泛转移灶，有些可能是局限性甚至是孤立的癌灶，只要经过合理规范的治疗有可能再次获得治愈。

五：结束语

      降低宫颈癌未控与复发率重在准确分期、规范施治和最大限度的消除高危因素。随着人们对宫颈癌治疗后未控与复发的预防、诊断、治疗等认识的不断加深、经过不懈的探索，希望在不远的将来能取得突破性的进展。

 

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