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- 作者:高碧燕|发布时间:2009-01-29|浏览量:2021次
(云南省肿瘤医院妇瘤科 高碧燕 650118)
一、概述 宫颈癌是严重威胁妇女健康的一种急病,也是最多见的恶性肿瘤之一,居我国妇女恶性肿瘤的首位。其病因尚不清楚,可能与早婚,早育,性生活紊乱,病毒感染等有光关。临床表现多为阴道不规则出血,治疗以手术,放疗,化疗综合治疗为主。早期发现,及时治疗是提高治愈率的主要手段。云南省肿瘤医院妇瘤科高碧燕
二、流行病学 在我国,宫颈癌的发病率是女性生殖器官恶性肿瘤的首位,(59?93%)也是女性各种恶性肿瘤的首位,(35?73%)多数西方国家宫颈癌仅次于乳腺癌,占第二位,发病年龄以30?50岁多见,20岁以下罕见。宫颈癌是由宫颈癌前病变逐渐发展而来,此过程蔓往往经历较长年月,且子宫颈能直接暴露,因而为早期发现,早期诊断,早期治疗提供了极大的方便。经过防癌普查,宫颈癌的发病率,特别是晚期发病率显著下降。
三、病因学 宫颈癌的确切病因不明,但大量研究资料表明,早婚,早育,多育的妇女发病率显著高于对照组。目前认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用,可转变为致癌物质。近来`发现通过性交而传染的人类庖疹病毒II型(HSV?2)可能和宫颈癌的发病有一定关系。
四、大体解剖 子宫位于骨盆腔中央,为倒置梨型,长7?8cm,宽4?5cm,厚 2?3cm。上三分之二为宫体,下三分之一为宫颈。子宫颈管长约3cm,前面邻近般关膀胱,后方紧贴直肠,左右是软组织和骨盆壁,其中有下段输尿管经过。
五、病理类型
(一)大体分型 1 .糜烂型;2 .菜花型;3 .结节型;4 .溃疡型。
(二)镜下分型 1 .鳞状细胞癌:(1)原位癌;(2)早期浸润癌;(3)鳞状上皮浸润癌。2 .腺癌和混和癌
六.扩散途径
(一)直接蔓延(1)向下沿阴道粘膜蔓延;(2)向上至子宫下段肌壁;(3)向两旁至主韧带,阴道旁组织,葚至达到盆壁,晚期可导致输尿管阻塞;(4)向前向后侵犯膀胱或直肠,严重可导致阴道膀胱瘘或阴道直肠瘘。
(二)淋巴转移 淋巴结转移的发生率和临床期别有直接关系。最初受累的淋巴结有宫颈旁,闭孔,髂内及髂外组,称初级淋巴结转移组。继而受累的淋巴结有骶前,髂总,腹主动脉旁和腹股沟组,称次级淋巴结转移组。一般先有初级淋巴结转移,后有次级淋巴结转移,晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。
(三)血行转移 一般发生在晚期,癌组织破坏小静脉后,可经体循环转移至肺,肾或脊柱等。
七.临床表现 Ia期一般无临床症状,Ib期及以后各期表现有:1、阴道出血;最早为接触性出血,以后为不规则出血,晚期出血更多,一般外生性出血早而多,内生性出血晚而少。2、阴道白带增多:最处量少而无臭,晚期量大且伴恶臭。3、疼痛:为肿物晚期侵犯压迫神经的表现。
八.临床分期
(一)国际妇产科协会(FIGO)提出的宫颈癌国际临床分期标准,国内亦多采用此种方法。其分期如下:
浸润前期癌0期:原位癌
浸润期癌
I 期: 癌已侵犯间质,但局限于宫颈(已有宫体浸润的不应列入)
Ia; 镜下浸润5mm以内
Ia1:间质浸润深度〈3mm,宽度〈7mm
Ia2:间质浸润深度3?5mm,宽度〈7mm
Ib:其它局限于宫颈的癌
Ib1:临床癌灶体积〈4cm3。
Ib2:临床癌灶体积〉4cm3。
II期:癌侵犯阴道,但未达下1/3,侵犯宫旁但未达盆壁。
IIa:癌侵犯阴道,但无宫旁侵犯。
IIb:癌侵犯宫旁但未达盆壁。
III期: 癌侵犯阴道下1/3或延及盆壁。
IIIa:癌侵犯阴道下1/3。
IIIb:癌侵犯延及盆壁,癌瘤于盆壁间无空隙。
IV期:癌已扩散至骨盆外,或临床上膀胱或直肠粘膜已波及,但泡状水肿不属于IV期。
IVa:膀胱或直肠粘膜已波及。
IVb:盆腔以外的远处器官转移。
九 .实验室及特殊检查
1、阴道细胞学检查:阳性率90%以上,对宫颈癌的早期发现有重要作用。
2、碘实验:正常宫颈或阴道含有丰富的糖原,可被碘液染成棕色;而宫颈管柱状上皮、宫颈糜烂面及异常鳞状上皮区均无糖原存在,故不着色,以此提高诊断率及了解癌肿范围。
3、病检:有钳取法、切取法、宫颈管内刮取法、宫颈锥形切除法。
4、阴道镜及阴道显微镜检查:对早期诊断,提高活检阳性率有重要作用。
5、盆腔超声波、CT、MR:可协助诊断及确定病变范围。
十. 诊断及鉴别诊断
1、据病史、体征、上述实验室及特殊检查,加上病理诊断可做出明确诊断。
2、鉴别诊断:1.宫颈糜烂 2.宫颈肥大、增大 3.宫颈息肉 4.妊娠期间的并发症:如流产、前置胎盘等 5.子宫或宫颈粘膜下肌瘤并感染 6.宫体癌 7.宫颈乳头状瘤 8.宫颈结核 9.宫颈阿米巴病。
十一 .治疗
根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。分述如下:
(一)手术
Ia1期:经腹全子宫切除术,卵巢正常者应予保留。
Ia2期:次广泛全子宫切除术,卵巢正常者应予保留。如淋巴管,血管中有瘤栓者,应清除盆腔淋巴结。
Ib-IIa期:广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者应予保留。
(二)放疗
放疗可用于宫颈癌各期的治疗,但主要用于中晚期宫颈癌的治疗。包括腔内放疗和体外放疗两部分,二者相辅相成达到理想的剂量分布。*首先介绍宫颈癌放疗的两个剂量参考点A点和B点。A点:位于侧穹窿水平上2cm,与子宫中轴旁开2cm的交点处。临床上相当于子宫动脉与输尿管的交叉点。B点:位于A点旁开3cm的解剖点,相当于闭孔淋巴结区。B点作为盆腔外照射的参考点。
⑴ 腔内放疗:目前,大多采用腔内后装治疗,其剂量分为高剂量率(A点剂量率>20CGY/分)。低剂量率(A点剂量率〈3CGY/分)及中剂量率(介于高低剂量率之间)3种。我国基本上为高剂量率后装治疗,所以放射源为192Ir或60Co(60Co已少用)
⑵ 体外放疗:用加速器或远距离治疗机进行盆腔外垂直照射,与腔内照射互相补充。照射方式有
① 盆腔前后双野全盆腔照射
② 盆腔四野照射.
③ 多野等中心照射.照射野面积如为全盆腔照射,则为(15-18)cmX(13-15)cm(宽X长).上界相当于第4-5腰椎水平,下界为耻骨联合上缘下4-5cm.(相当于坐骨结节水平)外界为股骨头中线.此照射野包括髂总下,髂内,髂外,闭孔及骶前淋巴结群.若为四野照射,可于全盆腔照射野中央挡(3-4)cmX(13-15)cm铅块.
2、放疗技术
⑴ 单纯根治放疗: 0-Ia期病人单纯腔内放疗即可治愈.总量A点50-60GY.以后各期对于高剂量率腔内放疗加盆腔外照射,可采用以下几种方案:
① 腔内照射A点总量50-60GY,每周一次。盆腔四野外照射B点40-50GY,每次2GY,每周5次。
②全盆照射(A+B点)20-25GY/3周。腔内照射(A点)30-36GY,每周一次,每次5-6GY),盆腔四野(B点)20-25GY/3周,每周四次。
③全盆照射(A+B点)40-50GY/5周,两周后行腔内照射(A点)20-30GY,每周一次,每次5-6次。
⑵ 姑息性放疗:对于十分晚期的病人,可使用腔内放疗或外照射达到止血、消炎、缩小肿瘤的目的,对于骨转移的病人可通过外照射达到止痛目的。
⑶ 术前放疗:对于早期病人(IIb期以前),术前行阴道内或宫腔内放疗(宫颈管内浸润型患者),可缩小肿瘤,止血以利于手术进行。总量18-24GY,间隔10-14天行手术治疗。
⑷ 术后放疗:术后阴道残端肿物残留者,补充阴道后装放疗,总量30-40GY。术后盆腔淋巴结见转移或未行盆腔淋巴结切除者(0-Ia期除外),补充盆腔淋巴结区外照射,一般用盆腔四野,总量40-50GY。
⑸ 放疗适应症和禁忌症:
适应症:各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌均可放疗。
禁忌症:1)骨髓抑制:Wbc〈3X109 /L、Pt〈7X109 /L;2〉急性或亚急性盆腔炎症未获控制者;3〉肿瘤广泛、恶液质、发生尿毒症者;4)急性肝炎、精神病发作期5)严重心血管疾患未获控制者。
⑹ 放疗副作用
近期反应
① 放射性阴道炎。
② 直肠反应,表现为里急后重、轻度腹泻等,一般给予适当的止泻、对症处理即可,必要时可暂停放疗。
远期反应
① 生殖器官的改变:放疗后组织纤维化可使阴道狭窄,宫颈及宫体萎缩,以及卵巢功能消失而出现绝经期的症状。
② 肠道变化,严重可使粘膜发生溃疡、出血、穿孔。大部分在放疗后6个月至2年出现。
③ 泌尿系统的反应:主要为放射性膀胱炎。
㈢ 化疗
宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。长用的有效药物有DDP,5-FU,BLM,CBP,CTX,VCR,MMC等,其中以DDP疗效较好。推鉴化疗方案 :鳞癌多用“DP”方案,即DDP+BLM腺癌多用“FBP”方案,即DDP+BLM+5-FU腹壁下动脉插管化疗或介入治疗亦可用于晚期及盆腔复发者,用药可参考上述方案。我院一般插管化疗1-2周期后,视肿瘤消褪情况行放疗或手术治疗。
十二.随诊及预后
宫颈癌患者治疗后出院时,向其说明随诊的重要性。随访时间一般在出院后第1年内。出院后1个月行第1次随诊,以后每隔2-3个月复查1次。出院后第2年每3-6个月复查1次。出院后第3-5年,每半年复查1次。出院后第6年开始每年复查1次。
宫颈癌5年生存率:I 期80-100%,II期60-88%, III期40-76%,IV期10-24%。
(参考文献略)
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