子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗

（云南省肿瘤医院妇瘤科 高碧燕 650118 ）

    宫颈上皮内瘤变实际上是宫颈癌的癌前病变。这在病理学上称为非典型增生，按其程度不同可分为非典型增生Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级，（即轻、中、重度）。重度非典型增生已接近原位癌（0期癌）。通常把非典型增生和原位癌统称为上皮内瘤变。云南省肿瘤医院妇瘤科高碧燕

子宫颈癌前病变诊断术语的演变

不典型增生轻度     CIN  I       LSIL

不典型增生中度     CIN  II      HSIL

不典型增生重度     CIN  III     HSIL

原    位    癌     CIN  III     HSIL

子宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌的危险

    CIN   I         15%

    CIN   II        30%

    CIN   III       45%

    CIN发展为原位癌为平常20倍，发展为浸润癌是平常的7倍，CIN外表可以正常，但细胞学或组织学异常增殖改变。

诊   断

子宫颈上皮内瘤病的诊断

细胞病理诊断：       TBS描述形式

良性细胞改变：       感染、反应性细胞改变

鳞状上皮细胞：       低度鳞状上皮内病变

                      高度鳞状上皮内瘤变

                      鳞状上皮细胞癌

腺上皮细胞：         宫颈腺瘤、宫外腺癌

                      宫内膜腺癌、 腺癌

癌  细  胞

组织病理诊断：      CIN、原位癌

阴道镜诊断CIN价值

与细胞学联用、早期诊断中达98-99%

提高活检的阳性率和诊断准确率

迅速鉴别良、恶性病变、减少不必要活检

阴道镜+镜下活检+颈管搔刮可减少锥切率

治  疗

规范处理CIN是临床医生急需探讨解决的问题。2001年美国阴道镜与宫颈细胞病理学会(ASCCP)发起CIN处理共识会,全球29个权威机构参与,共同发表讨论结果,目前已成为临床医生处理CIN的指南。

1  CINⅠ的处理

CINⅠ的病理诊断一致性较差，一般包括以下3种处理方法。

1.1  观察随诊  CINⅠ的特点是大部分自然消退，目前认为，对于满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管外的CINⅠ可定期随诊，随访不利者可再治疗。随访方法有：

（1）第12个月检测高危HPV，如阴性继续随诊，如阳性行阴道镜检查及治疗；

（2）第6个月及第12个月细胞学随访，两次阴性按常规随访，如阳性行阴道镜检查及治疗；

（3）6个月复查一次HPV，如连续两次阴性转入常规细胞学检查，如连续两次阳性，则阴道镜检查及治疗。

1.2  消除性治疗  对于上述满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管外的CINⅠ，如无随访条件或患者要求治疗，或不利随访者或HPV(+)，应接受治疗。治疗方法多选择激光汽化或冷冻等消除手段，也可选择LEEP或CKC等切除手段。分析指出，CKC术或LEEP术均可增加早产及低出生质量的危险，而激光汽化治疗无上述危险。

1.3  切除性治疗  对于病变延伸到宫颈管内、不满意阴道镜诊断的、边缘不清晰的CINⅠ和复发性CINⅠ，应选择LEEP术或CKC术。这类人群的观察随访仅限于妊娠妇女、免疫抑制患者和青少年患者。

2：  CINⅡ或CINⅢ的处理

该类型病变大部分会持续、进展，而不是消退。因此，与CINⅠ不同，一般不建议观察，而需及时治疗。

2.1  阴道镜诊断满意的CINⅡ或CINⅢ的处理  一般选择激光汽化等消除性治疗，创伤小，对生育无影响，同时也可选择LEEP或CKC术等切除性治疗。

2.2  对不满意阴道镜诊断的CINⅡ或CINⅢ的处理  对不满意阴道镜诊断的CINⅡ或CINⅢ（占15%）约7%切除术后标本显示浸润癌，应首选切除术。有学者建议术前先用纤维宫腔镜观察评估宫颈管内情况后再锥切。

LEEP和CKC是不满意阴道镜CIN的主要治疗手段。两者比较LEEP创伤小、出血少、手术快，可门诊治疗，疗效与CKC相同，一般作为首选治疗手段。

但如有以下情况则首选CKC：

（1）宫颈细胞学检查多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意，或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性；

（2）宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检较重，或提示可疑浸润癌；

（3）CINⅡ-CINⅢ病变或ECC阳性；

（4）宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结果如何；

（5）阴道镜检查或镜下活检提示可疑早期浸润癌或可疑宫颈原位腺癌。对复发性CINⅡ或CINⅢ最好亦采用CKC，子宫切除一般不作为CINⅡ或CINⅢ的初始治疗手段。

3：  宫颈原位癌的处理

宫颈原位癌包括原位鳞癌（CIS）和原位腺癌（ACIS），其处理与CINⅡ或CINⅢ略有不同。对CIS首选CKC或LEEP术，对无生育要求者也可行全子宫切除术；对ACIS，如患者无生育要求，首选全子宫切除术；要求保留生育功能者，首选CKC。但如考虑不除外浸润，CIS亦应首选CKC。

4： 妊娠期CIN患者的处理

CIN的妊娠期妇女，产后自然降级可能性相对较高（68%），而发展为浸润癌的机率极低。建议妊娠期CINⅡ或CINⅢ尽量不治疗，每2个月进行1次阴道镜检查，产后6～8周再次进行评估处理。

5： HPV疫苗的应用

HPV是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。预防HPV感染就可以预防宫颈癌。没有HPV病毒感染可以不罹患宫颈癌。HPV感染的高危因素包括3个或以上性伴侣、黑人性伴侣、单身吸毒等。故可以认为，HPV疫苗具有广阔的应用前景[8]治疗性疫苗正在研发过程中。　　

6：治疗后的随诊

CIN治疗后复发或持续性病变的机率为1%～21%，所以随访很重要。随访一般采用TCT/TCT+阴道镜，每3～6个月1～2次阴性，以后每年1次。

（参考文献略）