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- 提高晚期宫颈癌手术切除率的研究进展
- 作者:高碧燕|发布时间:2009-01-15|浏览量:1493次
高碧燕 综述 卢玉波 审校
( 云南省肿瘤医院妇瘤科 650118 )
摘要:本文对提高晚期宫颈癌手术切除率的研究进展作一简要综述云南省肿瘤医院妇瘤科高碧燕
关键词:晚期宫颈癌;手术切除率;放疗;化疗
宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤之一,病死率居癌症的第2位,是危害妇女健康与生命的重要疾病。对宫颈癌是选择手术治疗还是放射治疗是多年来一直争论的问题,但大多数专家赞成早期病例(I?IIa)选择手术治疗,而对晚期(IIb?IVa)和局部晚期(局部肿瘤≥4CM)患者则采用放射治疗。近年来部分学者采用术前放疗、术前化疗和术前放化疗等综合治疗措施,治疗晚期(IIb?IVa)和局部晚期宫颈癌增加了肿瘤局部控制率,提高了手术切除率和生存率同时也降低了局部复发率【1、2、3、4】。现将近年来的临床研究进展综述如下:
一:术前放疗
术前放射治疗的目的主要是:⑴:使肿瘤缩小、让不能手术的患者重新获得手术治疗机会,⑵:杀灭肿瘤周围的亚临床病灶,使手术范围尽可能缩小有利于患者康复。⑶:降低肿瘤细胞的活力,有可能减少手术造成的种植和转移。一般要求术前放疗结束后间歇2?4周即行手术治疗,如果间歇期太短则肿瘤缩小、亚临床病灶的杀灭、肿瘤细胞活力的降低都未达到理想效果,术前放射治疗的作用也就无法充分体现。反之如果间歇期太长则周围组织放射性纤维化形成增加了手术的难度。部分学者认为术前放疗优于术前化疗,尤其是腔内放疗和组织间插植放疗具有作用直接、单次剂量大、显效快、放疗反应轻有利于保护周围正常组织等特点,而倍受临床医生的重视【4、7、10】。
1:1体外放疗
体外照射通常设前后2个盆腔大野18CM?20CM×14CM?16CM,正中不用铅挡。用60CO机或直线加速器(6MV?X/8MV?X)前后两野同照,100CGY/野/次/日;5次/周;总剂量3600CGY?4000CGY/4周?5周。由于照射范围包括宫颈原发灶、宫旁组织、盆壁和盆腔淋巴结,在原发灶缩小的同时又使周围癌性粘连得到改善有利于手术切除。同时未见明显并发症发生。邓国忠【5】报道术前常规体外盆腔大野放疗IIa?IIIa70例手术切除率由放疗前的67.1%(45/70)提高到92.9%(65/70)。IIb 、IIIa5年生存率分别为68.4%(13/19)、37.5%(3/8)。杨志成【6】等采用术前常规体外盆腔大野放疗IIb宫颈癌43例手术切除率高达100%,术中解剖结构清楚,手术顺利未发生大出血和周围脏器的严重损伤,既提高了手术切除率和生存率同时也避免了单纯放疗引起的并发症。可以取得与腔内照射联合手术治疗相似的疗效,对无现代腔内放疗设备的基层医疗单位仍不失为一种可取的替代治疗方法。
1:2腔内放疗
腔内放疗是宫颈癌术前放射治疗的一种常用治疗方式,由于该方法针对性强、肿瘤消退迅速而且毒付反应轻,正逐步成为宫颈癌术前放疗的主流。其主要适用于:⑴宫颈较大的外生型肿瘤;⑵IIa期阴道侵犯较多;⑶黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌;⑷病理分级III级以上。照射剂量给予腔内放疗全量的1/3?1/2【2】。柯晓慧【7】采用术前腔内放疗巨块型宫颈癌I b?II b期32例,放疗结束后肉眼观察肿块体积明显缩小,浸润明显改善手术切除率100%,有效率96.9%。麻富卯报道【8】II b期宫颈癌术前腔内放疗59例手术切除率100%,5年生存率77.15%,而单纯手术5年生存率仅为59%。
1:3组织间插植放疗
在腔内放疗取得很好疗效的基础上,一些学者对晚期宫颈癌行术前组织间插植放疗也取得了令人鼓舞的成果。组织间插植放疗【9】即是将具有针状外套的放射源直接插入组织或肿瘤内进行治疗。该方法的主要优点是:⑴肿瘤组织本身就可以直接受到高剂量的照射,同时也可以杀死插植针推入血管或淋巴管以及其周围的肿瘤细胞;⑵在加快肿瘤体积迅速缩小的同时并不增加肿瘤的转移;⑶比体外照射和腔内放疗能更好地保护卵巢功能,对年轻患者尤其有利。刘蓉【10】等对58例局部晚期宫颈癌行术前组织间插植放疗其中46例宫颈肿块消退较快,一般2?4周即完全消退;7例部分缓解,总有效率91.38%,手术切除率100%。分析肿块消退不佳的病例原因可能和插针深度不够、单次照射剂量偏低有关。而在肿瘤中心剂量高达1600?3200CGY时膀胱、直肠受量均低于500CGY,临床上无一例出现放射性膀胱直肠反应。目前大多数人认为术前组织间插植放疗较以往传统的体外和腔内放疗更直接、更安全。
二:化学治疗
术前化疗的目的【11】:⑴希望化疗后局部肿瘤体积缩小,从而提高手术切除率减少切除范围和手术造成的伤残;⑵化疗可以清除或抑制可能存在的亚临床病灶从而改善预后。由于术前肿瘤的血供尚未受到破坏有利于化疗药物渗入肿瘤,因此术前化疗对肿瘤细胞的杀灭最为有效;⑶术前化疗有利于评价肿瘤对化疗药物的敏感性,指导术后治疗(如:调整术后化疗方案或免行术后化疗)。目前临床上术前化疗方案大多数是以顺铂为主的联合化疗,包括异环膦酰胺、博莱霉素、长春新碱。NamKoong等用VBP为术前化疗方案治疗92例局部晚期宫颈癌,鳞癌的总反应率为87%,腺癌的总反应率为38%。文献资料表明【11、13、18】:术前化疗反应率不一,但可以肯定能提高手术切除率,降低病理高危因素发生率,从而提高生存率,降低局部复发率。
2:1静脉化疗
有报道认为虽然静脉化疗近期有效率约为60%?80%左右【11、19】,但由于局部药物浓度低,局部肿瘤的消退、周围粘连的改善不明显,并且严重的全身化疗反应影响患者的下一步治疗,和术前动脉介入化疗相比较有很大的局限性,牛书怀等【15】将动、静脉化疗者进行远期疗效比较发现动脉组明显高于静脉组。随着介入化疗的发展术前静脉化疗有被取代的趋势。
2:2介入化疗
术前介入化疗【12、13、14、15】主要采用Seldinger法经皮作股动脉穿刺超选择将导管插入紧靠肿瘤供血区域的子宫动脉/髂内动脉前支灌注化疗,作为浸润性宫颈癌的综合治疗方法之一已越来越受到广泛的关注和普遍应用,特别是巨块型宫颈癌采用术前介入化疗明显提高了局部控制率、手术切除率及无瘤生存率、降低了复发率。术前介入化疗的优点:⑴术前介入动脉灌注局部药物浓度高、持续时间长、癌组织中药物浓度较静脉化疗高2.8倍,杀伤肿瘤细胞的能力却增加了10?100倍。因此对局部肿瘤的缩小或消退,提高手术切除率,降低肿瘤细胞的活力抑制复发和转移等方面都明显优于静脉化疗;⑵介入化疗不保留导管不需长期卧床休息,减少患者的痛苦与各种并发症的发生;⑶介入化疗方案是主要以顺铂为主的联合化疗,顺铂作为细胞毒性药物进入体内有游离型和结合型两种,其抗癌作用主要是游离型,静脉化疗时结合型高达75?92%而动脉灌注则大部分以游离型到达肿瘤组织提高了抗肿瘤疗效;⑷动脉灌注毒付反应较静脉化疗明显减轻;⑸介入化疗还可以为无放射治疗设备单位进行根治性手术创造条件。介入化疗的局限性在于:肿瘤缓解和消退的作用持续时间较短,应该把握这一有利时机争取及时手术。最佳手术时机一般为介入化疗后2?4周。王华英报道【16】68例巨块型宫颈癌采用术前介入化疗完全缓解9例,部分缓解48例,总有效率84%,68例均成功进行根治性手术。无一例发生切缘癌残留,5例术后病理检查发现已无癌细胞五年生存率Ib期100%、IIa期84.7%、IIb期76.9%。陈芷清报道【17】以顺铂为主术前介入化疗宫颈癌,手术治疗率Ib期巨块型100%、IIa期100%、IIb期78.1%、III期40.0%、IV期0%。经术前介入化疗后明显增加了IIb期和III期的手术率,减少了术后放化疗的肿瘤负荷。
三:放疗+化疗
术前放疗加化疗的综合治疗主要是运用两者作用的相加、协同、增敏等原理,刘蓉【18】对巨块型宫颈癌采用腔内治疗、静脉化疗、组织间插植同期静脉化疗进行术前治疗,三种方法比较近期有效率分别为58.33%;81.25%;91.18%。综合组与腔内组比较P值<0.01,差异有显著性;综合组与化疗组比较P值>0.05,差异无显著性;综合组毒副反应有所增加但患者能耐受。而远期有效率尚无法肯定。
四:结束语
目前对如何提高中晚期宫颈癌的手术切除率,减少术后复发提高生存率和无瘤生存时间,改善患者的预后有不少报道。静脉化疗、介入化疗、腔内放疗、组织间插植放疗、外照射加内照射、同期放化疗等多种术前治疗方式。由于影响术前治疗的因素很多,文献报道近期疗效不尽相同,长期疗效尚无法确定。但大多数专家认为:⑴术前介入化疗、腔内放疗、组织间插植放疗,疗效肯定、毒付反应小,深受大家的推崇;⑵术前静脉化疗、外照射加内照射、同期放化疗等虽然也有一定疗效和特点但毒副反应大、而且患者自身状况的好坏直接影响术前治疗是否能顺利的完成,是否能按时施行手术治疗;⑶术前综合治疗的最佳模式和作用机理还有待于进一步探索与研究。
参 考 文 献
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15:牛书怀,王争国,宋藏珠,等.晚期子宫颈癌动脉与静脉化疗的效果比较. 中华妇产科杂志,1996,31(7):429?430.
16:王华英,陆洪芬,施达仁.巨块型宫颈癌术前介入化疗及预后相关因素分析.介入放射学杂志,2002,11(6):427?430.
17:陈芷青. 宫颈癌术前介入治疗57例.南通医学院学报,2002,22(1):74?76.
18:刘蓉,陆云燕.巨块型宫颈癌术前治疗方法的比较.青海医学院学报,2002,23(2):21?22.
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