帕金森氏病的药物治疗

特发性帕金森氏病，在1817年由James Parkinson最先描述的神经退行性病变，临床特点是行动迟缓、静止性震颤、齿轮样肌张力增高和姿势反射异常。通常于40-70岁起病、60岁为高峰。症状逐步加重10-20年时间，病理特点是中脑基底部黑质内的多巴胺能神经元缺失有关。首都医科大学附属北京世纪坛医院功能神经外科王政伟

    早期表现为单手震颤、拿水杯等目的性活动时震颤减少或消失，系扭扣等精细运动困难；

    (1)期表现为一侧肢体受累，受累的上肢处于半屈曲位、身体向未受累侧倾斜；

    (2)期双侧受累时早期姿势性改变、缓慢的慌张步态，下肢活动减少，

    (3)期显著的步态异常、中度功能障碍、姿势不稳、容易摔倒；

    (4)期显著的功能障碍，只能在帮助下行走；

    (5)期完全残疾、患者限于床或轮椅、在帮助下也不能站立或行走。 

    非运动性症状包括：脂溢性皮炎、嗅觉减退、入睡困难、睡眠维持困难，30%的患者有睡眠中阵发性下肢移动。自主神经功能障碍：直立性低血压、胃肠动力障碍、泌尿系膀胱功能障碍、体温调节障碍、性功能障碍。吞咽困难常出现在晚期、原因为口咽食管动力障碍。

    常伴有精神和认知障碍：40%有抑郁经历，多在运动障碍出现前；40%有焦虑、幻觉（视幻觉、大多为非威胁性）、精神失常、生动的梦游常见于该病的晚期。认知功能障碍常作为皮层下痴呆、为晚期典型表现。

    药物治疗包括：

    1多巴胺能药物：其中包括有左旋多巴和卡比多巴，前者发生恶心和呕吐、卡比多巴能够减少外周用量，提高进入中枢的浓度。

     美多芭（MADOPAR）上海罗氏，每片含200mg、左旋多巴和50mg、苄丝肼。从小剂量开始服用。逐步达到控制剂量。

     息宁控释片（SINEMET CR）默沙东（Merck sharp)每片含卡比多巴50mg,左旋多巴200mg,.不良反应有幻觉、精神错乱、口干、锥体外系和运动障碍、失眠、嗜睡等不良反应。

     多巴胺激动剂：森福罗=普拉克索（pramipexole),泰舒达（TRASTAL）、罗匹尼罗（ropinirole),溴隐亭（bromocriptine),协良行（celance)=培高利特(pergolide),罗替高汀（rotigotine),卡麦角林（cabergololine),阿朴吗啡（apomorphine).

     2.其它药物:

     (1).COMT（儿茶酚氧位甲基转移酶）抑制剂，其中包括有珂丹（恩他卡朋）（entacapone)常与左旋多巴合用，托卡朋（tolcapone).其中Stalevo是（卡比多巴+左旋多巴+恩他卡朋）复合剂。

     (2).MAO（单胺氧化酶）抑制剂。其中包括有司来吉兰（selegiline)、雷沙吉兰（rasagiline)。

     (3).抗胆碱能药物：苯海索（trihexypheniodyl),苯托品（benztropine).

     (4).金刚烷胺（amantadine),是NMDA（N甲基D天门冬氨酸）受体阻滞剂。

   如何选择药物：

     （1）如果起病年龄较轻，则选择MAO抑制剂，也可以选择金刚烷胺（可能有水肿和幻觉），多巴胺能激动剂。虽然左旋多巴是有效的药物，但易出现异动、运动波动、少动，尤其是在〈65-70岁起病的，更易出现异动症，尽可能推迟左旋多巴的应用时间。如果是〉70岁起病，则很少会有异动发生，则左旋多巴是首先选择的药物，但老年病例，则可能伴有智力减退和幻觉。

     （2）如果应用多巴出现异动，不伴有运动迟缓，则可以减少多巴服用剂量，或延迟服用间隔或完全停用。改成单服用MAO-B和COMT抑制剂或激动剂。也可分次服用或持续泵入，尽可能降低多巴胺的峰浓度。如果出现异动，同时也有运动迟缓，减少单次服用的剂量，增加服用次数，在日服用剂量不变的前提下，再加用MAO-B抑制剂、COMT抑制剂、或多巴胺能激动剂。如果出现认知障碍，金刚烷胺可以减少运动迟缓和服用间期症状。也可选择阿补吗啡皮下注射。

     总之：帕金森氏病的药物治疗是一个非常复杂的课题，尽可能延长多巴胺的蜜月期，尽可能晚用多巴胺类药物。同时注意心脏、肾功能、青光眼和精神类疾病，全面考虑，微量调整。逐步总结出一个适合个体化治疗的服用方案。