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- 郭伟副主任医师 硕士
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医院:
北京天坛医院
科室:
急诊科
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- 解读“慢性肺原性心脏病”
- 作者:郭伟|发布时间:2011-08-18|浏览量:390次
慢性肺原性心脏病(简称肺心病)是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病和肺血管病变引起的肺循环阻力增高,导致肺动脉高压、右心室增大,伴或不伴右心功能不全的一类心脏病。
诊断北京天坛医院呼吸内科郭伟
一、临床表现
1. 有慢性胸肺疾病史或肺血管疾病史。
2. 气急、发绀能除外其他心脏病所致者,或出现无其他原因可以解释的神志改变。
3. 剑突下明显增强的收缩期搏动,P2亢进,三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。
4. 颈静脉怒张,肝大压痛,肝颈静脉返流征阳性和/或踝以上水肿。
5. 既往有肺心病史或右心衰竭史者。
以第一条为基础,加上2-5条中任何一条即可诊断为肺心病。
二、辅助检查
(一)X线诊断标准
1.右肺下动脉干横径≥15 mm;右肺下动脉干横径与气管横径比值≥1.07;或经动态观察较原右肺下动脉增宽2 mm以上。
2. 肺动脉段中度凸出或其高度≥3 mm。
3. 中心肺动脉扩张与外围分支纤细,两者形成鲜明对比。
4. 肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7 mm。
5. 右心室增大(结合不同体位判断)
具有上述1-4项中的一项可提示,两项或以上者可以诊断,具有第5项可诊断。
(二)心电图诊断标准
1.主要条件
(1)额面平均电轴≥+90°。
(2)V1 R/S≥1
(3)重度顺钟向转位(V5 R/S≤1)。
(4) RV1+SV5>1.05 mV。
(5) aVR R/S或R/Q≥1。
(6) V1-3呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗塞)。
(7) 肺型P波:① P电压≥0.22 mV或② P电压≥0.2 mV呈尖峰型,结合P电轴>+80°或③ 当低电压时,P电压>1/2R,呈尖峰型,结合电轴>+80°。
2.次要条件
(1)肢体导联低电压。
(2)右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。
具有一条主要条件者即可诊断,二条次要条件为可疑肺心病的心电图表现。
(三)超声心动图诊断标准
1.主要条件
(1)右室流出道内径≥30 mm。
(2)右心室内径≥20 mm。
(3)右室前壁厚度≥5.0 mm,或有前壁搏动幅度增强者。
(4)左室与右室内径比值<2。
(5)右肺动脉内径≥18 mm,或主肺动脉内径≥20 mm。
(6)右室流出道与左房内径之比值>1.4。
(7)肺动脉瓣超声心动图出现肺动脉高压征象。
2.参考条件
(1)室间隔厚度≥12 mm,搏幅<5 mm或呈矛盾征象。
(2)右房≥25 mm(剑突下区)。
(3)三尖瓣前叶曲线DF、EF速度增快,E峰呈尖高型,或有AC间期延长。
(4)二尖瓣前叶曲线幅度低CE<18mm,CD段上升缓慢,呈水平位。或EF下降速度减慢<90 mm/秒。
凡有肺胸疾病的患者,具有上述二项条件者(其中必具一项主要条件)均可诊断肺心病。
(四)右心导管检查诊断标准*
直接测定肺动脉平均压>20 mmHg,收缩压>30 mmHg;或运动后肺动脉平均压>30mmHg。
治疗
一、急性期治疗
1. 控制呼吸道感染:根据痰涂片革兰氏染色及细菌培养、致病菌对药物敏感的测定结果,选用有效抗菌药物。耐药菌株可选用加酶抑制剂的药物等。如为肺炎杆菌或其他革兰氏阴性杆菌,可选用氨基糖甙类加广谱半合成青霉素分别静滴,或选用第二、三代头孢菌素或喹诺酮类药物等。如系金黄色葡萄球菌感染可用苯唑青霉素加庆大霉素,MRSA应选用万古霉素或去甲万古霉素。绿脓杆菌感染可选用阿米卡星加环丙沙星或头孢他啶治疗。
2.改善呼吸功能:采取综合治疗措施,包括缓解支气管痉挛、清除痰液,持续低浓度(24%-35%)给氧,应用呼吸兴奋剂,必要时气管插管,机械通气治疗。
6. 控制心力衰竭:消除水肿可给予口服利尿剂治疗,但需注意不要造成血液浓缩、痰液粘稠以及电解质紊乱。强心剂可给西地兰或小剂量地高辛0.125mg~0.25mg/日。血管扩张药可口服卡托普利或硫氮卓酮,也可使用氨力农、硫氮卓酮、硝普钠等静脉点滴,以降低肺动脉压力,减轻右心前后负荷,改善心脏功能。
7. 肾上腺皮质激素:在有效抗菌药物控制下,对抢救早期呼吸衰竭和心衰患者,短期大剂量应用肾上腺皮质激素治疗,可减少支气管的炎症与痉挛,能迅速缓解症状。
8. 肝素:在急性发作期静脉使用小剂量肝素可以降低血液粘度,改善微循环,还有抗炎抗过敏等作用,对于防止肺微小动脉原位血栓的形成有重要作用。可以用肝素100mg加入液体中每日静点一次,共7-10天,但要注意监测活化的凝血活酶时间(PTT),以免出血。
9. 防治并发症(参见呼吸衰竭)
二、缓解期治疗
1.进行生活指导:使患者了解发病的诱因及防治常识,作好生活日志,记录呼吸频率、痰量、痰色、体温、体重等,以利及时发现病情变化,早期治疗。
2.锻炼腹式呼吸及缩唇呼气。
3.提高机体免疫力:采用气管炎菌苗、肺炎疫苗、转移因子等,提高和调节免疫功能,减少呼吸道感染。
4.对症治疗:镇咳、祛痰、平喘和抗感染治疗。小剂量红霉素有免疫增强作用,可促进巨噬细胞的分化成熟,抑制致病菌的增殖。
5.家庭氧疗。
6. 加强营养:少食多餐,增加热量,并发高碳酸血症者应限制碳水化合物的摄入。
7. 中医中药治疗:以提高机体抵抗力,改善肺循环情况。
*注:不作为常规检查方法。
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