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- 郭伟副主任医师 硕士
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北京天坛医院
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- 作者:郭伟|发布时间:2011-08-20|浏览量:3170次
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为肺栓塞的最常见类型,占肺栓塞中的绝大多数,通常所称肺栓塞即指PTE。肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死(pulmonary infarction, PI)。北京天坛医院呼吸内科郭伟
诊断
一、临床表现
1.病史:有创伤、骨折、手术、长期卧床、血栓性静脉炎、恶性肿瘤以及妊娠和分娩等病史。常有久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。
2.症状体征:缺乏特异性,重者突然出现心悸、呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血,也可出现哮喘、恶心、呕吐、头晕、晕厥,甚至休克与猝死。轻者仅有活动后呼吸困难。肺部栓塞区可出现干、湿性罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液征。重者可有紫绀、休克和急性右心衰竭征象。要注意发现是否存在深静脉血栓,特别是下肢深静脉血栓的征象,主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
二、辅助检查
1.胸部X线检查:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧膈肌抬高;少至中量胸腔积液征。
2.心电图:动态出现SⅠQⅢTⅢ征及V1-2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支传导阻滞。
3.血气分析:可出现低氧血症和低碳酸血症,肺泡动脉氧分压差(P(A-a)O2)增加。
4.心脏超声检查:可直接检出栓子或表现有右室壁局部运动幅度降低;右心室和/或右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣返流速度增快;下腔静脉扩张,吸气时不萎陷。
5.血浆D-二聚体:D-二聚体对PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500ug/l,可基本除外急性PTE。
6.放射性核素肺扫描:典型征象是沿血管走行、呈肺段分布的灌注缺损,并与通气扫描不匹配。
7.螺旋CT及电子束CT:能够发现段以上肺动脉内的栓子,是PTE的确诊手段之一。直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间;或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影。间接征象包括楔型密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
8.MRI检查:对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点,适用于造影剂过敏的患者。
9.选择性肺动脉造影:是确定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。为创伤性检查,不作为常规检查。
10. 深静脉血栓的检查:可使用超声技术、MRI、核素血管造影以及静脉造影等方法进行检查。
治疗
一、一般处理:对高度疑诊或确诊PTE的患者,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化,有条件时收入重症监护治疗病房(ICU);为防止栓子再次脱落,要求绝对卧床,保持大便通畅,避免用力;并给予镇静、止痛等相应处理。
二、呼吸循环支持治疗:吸氧,出现严重呼吸衰竭时,可机械通气治疗,避免气管切开;对于出现右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的病例,可予多巴酚丁胺和多巴胺治疗;若出现血压下降,可增大剂量或使用其他血管加压药物,如肾上腺素等。
三、溶栓治疗:对于14天之内引起循环障碍或右室运动功能减退的病例,如无禁忌均需溶栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性,必要时应配血,做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针,以方便溶栓中取血监测,避免反复穿刺血管。
溶栓药物可使用尿激酶、链激酶或rt-PA。溶栓方案:
1. Rt-PA:100mg静脉点滴2小时。
2. 尿激酶:4400U/kg静滴10分钟,继以2200U/kg/小时滴注12小时,或2万U/kg静脉点滴2小时。
3. 链激酶:250000U静滴>30分钟,继以100000U/小时持续滴注24小时。
溶栓治疗结束后,应每2-4h测定一次凝血酶原时间或活化部分凝血激酶时间(APTT),当其水平低于正常值的2倍,即应开始规范的抗凝治疗。
一、抗凝治疗:临床疑诊PTE时,即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。抗凝药物有肝素、低分子量肝素和华法令,
普通肝素的使用方法:予3000~5000 IU或按80 IU/kg静推,继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。达稳定治疗水平后,改每天上午测定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量3000-5000 IU,然后按250 IU/kg剂量每12h皮下注射一次。调节注射剂量使在下一次注射前1小时内的APTT达到治疗水平。肝素可能会引起血小板减少症,在使用肝素的第3-5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素,尚应在第7-10天和14天复查。
低分子量肝素的使用方法:根据体重给药(anti-Ⅹa IU/kg或mg/kg。不同低分子肝素的剂量不同),每日1-2次,皮下注射。在使用期间不需测定APTT。
肝素或低分子肝素须至少应用5天。对大面积PTE或髂股静脉血栓,肝素约需用至10天。
华法令的使用方法:在肝素开始应用后的第1-3天加用口服抗凝剂华法令,初始剂量为3.0-5.0mg。与肝素需至少重叠4-5天,当连续两天测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0-3.0)时,或凝血酶原时间(PT)延长至1.5-2.5倍时,即可停止使用肝素,单独口服华法令治疗。应根据INR或PT调节华法令的剂量。在达到治疗水平前,应每日测定INR,其后2周监测2-3次,以后根据INR稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗,约每4周测定INR并调整华法令1次。一般口服华法令的疗程至少为3-6个月。
五、外科手术治疗:
1. 经静脉导管碎解和抽吸血栓:肺动脉主干或主要分支大面积PTE,存在溶栓和抗凝治疗禁忌或经溶栓或积极的内科治疗无效者。
2. 肺动脉血栓摘除术:适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况,对于临床表现为严重进行性呼吸困难、紫绀、胸痛、心律不齐、休克、中心静脉压升高的急性大面积PTE,有溶栓禁忌或内科治疗失败者,可急诊开胸取栓。
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