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- 郭伟副主任医师 硕士
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医院:
北京天坛医院
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急诊科
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- 颅脑手术后中枢神经系统感染的病原学及药敏分析
- 作者:郭伟|发布时间:2011-10-25|浏览量:598次
中枢神经系统感染是影响颅脑手术后患者预后的重要因素。我们对我院神经外科颅脑术后发生中枢神经系统感染的388例患者的脑脊液做病原学调查,并分析其药敏状况,为临床经验性治疗提供科学依据。北京天坛医院呼吸内科郭伟
材料与方法
一、标本来源
本组脑脊液标本取自我院神经外科行颅脑手术后发生中枢神经系统感染的患者。入选标准:①临床有发热、头痛、脑膜刺激征、意识改变,脑脊液常规、生化有异常,经敏感抗生素治疗或去除植入装置后,症状、脑脊液常规、生化改善,脑脊液培养转阴的患者。②临床表现、脑脊液常规、生化改变不典型,但有侵入途径,如脑室腹膜腔分流、脑室外引流等,脑脊液培养阳性≥2次者。
二、方法
1. 腰椎穿刺或直接经过引流管无菌留取脑脊液标本5ml,穿刺过程严格按照中华医学会检验医学分会制订的《临床微生物学血培养操作规范》的取样程序操作:皮肤消毒程序:(1)70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上。(2)1%~2%碘酊作用30s或10%碘伏60s,从穿刺点向外画圈消毒,至消毒区域直径达3cm以上。(3)70%酒精脱碘:对碘过敏的患者,用70%酒精消毒60s,待酒精挥发干燥后穿刺。从而避免污染和局部细菌定植。
2. 将标本接种于专用瓶中放入BACT/Alert细菌培养系统中孵育,37℃振摇培养,系统指示有细菌生长时转种于血平皿,35℃培养18~24 h,阳性者进一步做生化及药物敏感鉴定。同时剔除重复病例和资料不完整的病例。
3. 质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922,金葡菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853均由卫生部临床检验中心提供。
结果
一、一般资料
五年间脑脊液培养为阳性的标本共801份,剔除重复病例和资料不完整者,可供临床分析者共388例,其中197例为腰穿脑脊液培养,191例为脑室引流脑脊液培养。
二、微生物资料
在388例患者中,G+球菌中枢神经系统感染243例(占62.63%),表皮葡萄球菌97株(25%)、溶血性葡萄球菌61株(15.7%)、金黄色葡萄球菌32株(8.2%)、耳葡萄球菌24株(6.2%)、屎肠球菌14株(3.6%)、粪肠球菌11株(2.8%);G-杆菌感染145例(占37.37%),鲍曼不动杆菌37株(9.5%)、洛菲不动杆菌19株(4.9%)、铜绿假单胞菌17株(4.4%)、肺炎克雷伯杆菌16株(4.1%)。
经鉴定,所分离的葡萄球菌除表皮葡萄球菌外对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的敏感率为100%;葡萄球菌对苯唑西林、大环内酯类和氨基糖甙类耐药率较高,耐甲氧西林的葡萄球菌占80%~86%;对克林霉素、利福平和喹诺酮类呈不同程度耐药。肠球菌对替考拉宁和利奈唑胺的敏感率为100%,屎肠球菌对万古霉素敏感率仅为33%。
G-菌感染中鲍曼不动杆菌耐药率很高,包括亚胺培南在内的临床常见抗生素敏感率均低于35%。铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星敏感性较好。
讨论
颅脑术后中枢神经系统感染会延长患者住院时间,增加死亡率,给患者带来极大的痛苦和经济负担。国内外报道其发病率在0.2%~4.0%之间[1、2],我院总体感染率为0.9%,相对较低。
本调查中G+菌是颅脑手术后中枢神经系统感染的重要病原,表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌是最主要的病原菌,与文献报道相符[3]。其中耐甲氧西林葡萄球菌较多见,占80%~86%,因此万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺是经验性治疗的可靠选择。肠球菌感染中粪肠球菌敏感性较好,可有多种选择如氨苄西林等,但耐万古霉素的屎肠球菌占67%,只有替考拉宁和利奈唑胺可应用。G-菌感染中以非发酵菌和肠杆菌科为多见,细菌耐药率较高,尤以鲍曼不动杆菌为著,有研究显示可选择舒巴坦制剂,如头孢哌酮/舒巴坦[4],但本调查中氨苄西林/舒巴坦敏感率很低,不适合应用;洛菲不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、氨曲南、阿米卡星或碳青霉烯类抗生素。重症感染初始治疗可选用碳青霉烯类联合糖肽类抗生素,以降低死亡率,再根据脑脊液病原学检查结果降阶梯治疗。
治疗过程中抗生素的选择要考虑药物通过血脑屏障的问题,需要同时应用甘露醇者,可于输注甘露醇30分钟后给药,因为此时血脑屏障为最佳开放状态,抗生素通过率最大[5];必要时以敏感的抗生素作鞘内注射;化脓性重症感染在抗感染治疗的同时可做脑室外引流冲洗[6]。
针对颅脑术后中枢神经系统感染的预防,临床需要注意:术前控制血糖、外伤者伤口彻底清创;术中选择适当的手术路径、加强引流、尽量缩短手术暴露时间;术后及时改善患者营养状态、尽量缩短住院时间、不滥用抗生素和糖皮质激素,并加强院内消毒、隔离管理等等,从而减少感染的机会、降低患者死亡率[7]。
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