肺变得像皮革一样的病??特发性肺间质纤维化

特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF），也称隐原性纤维性肺泡炎（cryptogenic fibrosing alveolitis , CFA），是一种仅发生于肺脏的发病原因不明的慢性纤维性间质性肺炎，其组织病理学改变为普通型间质性肺炎（UIP），IPF/UIP是最常见的一种特发性间质性肺炎，对糖皮质激素治疗的反应差，预后差，平均存活时间5-6年，死亡率为68%。北京天坛医院呼吸内科郭伟

诊断

一、临床表现

1.      多于50岁以后发病，起病隐匿，主要表现渐进性加重的活动时呼吸困难和干咳，病程数月甚至数年。可以伴有全身不适、乏力和体重减轻等症状，但很少发热。

2.      在肺底部可闻及吸气末细小爆裂音或Velcro罗音和杵状指或趾。晚期可见明显紫绀、肺动脉高压和右心功能不全征象。

二、辅助检查

1.     胸部 X线检查：典型征象是以两肺基底部和外带为主的弥漫性网状或网结节样间质渗出，蜂窝肺和肺容积减少。5-10%的IPF患者在首次就诊时的X线胸片表现正常。

2.     胸部 CT：尤其是高分辨率CT（HRCT）在评价肺实质异常的程度和性质方面较传统的X线胸片更敏感。HRCT显示以胸膜下和两肺基底部分布为主的网状影和蜂窝肺，伴牵引性支气管扩张。间或可见到灶性磨玻璃样变，胸水或纵隔淋巴结肿大罕见。

3.     肺功能：表现为肺容量或肺活量减小，弥散量（DLco）减低或DLco/肺泡通气量(V_A)降低，以及低氧血症。

4.     支气管肺泡灌洗（BAL）和经支气管肺活检（TBLB）：BAL检查显示中性粒细胞和/或嗜酸粒细胞增加，而淋巴细胞增加不明显。TBLB因为取材太小，不可能做出UIP的病理诊断。因此BAL或TBLB主要的意义在于除外其他疾病，缩小鉴别诊断范围。

5.       血液化验检查   乳酸脱氢酶（LDH）、血沉（ESR）、抗核抗体（ANA）和类风湿因子（RF）可以轻度增高。

6.     外科肺活检（开胸或经胸腔镜）：外科肺活检是IPF的确诊手段，对于诊断不清楚，没有手术禁忌症的患者应该考虑外科肺活检。病理诊断为UIP。

虽然IPF具有上述特点，但是IPF的这些表现也可见于其他间质性肺疾病。因此，必须首先通过全面详细的病史、体格检查和相应的实验室检查，以除外其他原因引起的间质性肺疾病。

附：1999年由美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）联合制定的IPF诊断标准。

IPF确定诊断标准包括如下4条:

1)        外科肺活检示UIP

2)        排除其他原因的ILD

3)        限制性肺功能与气体交换障碍

4)        特征性胸部X线照象和/或HRCT改变 

如果没有手术肺活检，可以按以下标准进行IPF 的临床诊断。

主要标准：

1)    排除其他原因的ILD

2)    限制性肺功能和/或气体交换障碍

3)     HRCT显示两肺基底部网格状改变，无或轻度毛玻璃样改变

4)    支气管镜检查或BAL未显示诊断其它疾病的特征

次要标准：

1)     年龄>50岁

2)     不能解释的活动时呼吸困难，隐匿起病

3)     病程 > 3月

4)     两肺基底部吸气时爆裂音 (或velcro)

临床诊断IPF需同时满足4个主要标准和3个次要标准，其诊断准确率大于90%。

治疗

一、药物治疗

IPF的首选治疗方案是糖皮质激素与细胞毒性制剂的联合应用。但是，这种治疗方案不适用于年龄>70岁、极度肥胖、伴随心脏病、糖尿病和骨质疏松症的患者。

1.     联合治疗方案

①糖皮质激素 + 硫唑嘌呤或②糖皮质激素 + 环磷酰胺

1)糖皮质激素     一般采用强的松口服，初始剂量为每天0.5mg/kg，连续4周；第5周开始减量为每天0.25mg/kg，连续 8周；第13 周减量为每天0.125 mg/kg，并维持治疗。

2)硫唑嘌呤 服用剂量为每天2-3mg/kg，最大量150mg/天。通常以25-50mg为起始剂量， 每1-2周增加25mg，直至每日最大剂量。

3)环磷酰胺 服用剂量为每天2mg/kg，最大量150mg/天。通常以25-50mg为起始剂量，每1-2周增加25mg，直至每日最大剂量。

治疗过程中，每3-6月进行一次复查，如果符合下列2个或2个以上条件者为显效/有效, 否则无效。

1)      症状减轻（咳嗽、呼吸困难）

2)      胸部Ｘ线/ HRCT显示肺间质改变减轻

3)      肺功能改善: 符合下列2个或2个以上条件则认为显效/有效

l       TLC或VC 增加 ³ +10% 或 ³ + 200ml

l       DLco增加 ³ + 15% 或 ³ + 3 ml/min/mmHg

l       SaO₂增加 ³ + 4%或PaO₂ （运动时）增加 ³ + 4mmHg

如果没有严重并发症或副反应，联合治疗时间不应短于6个月。治疗6-12个月后，如果病情改善或稳定，则继续联合治疗。如果病情加重，应该停药或改变治疗方案。治疗满18个月后，是否继续治疗需根据临床反应和病人的耐受性而做决定。

2．秋水仙碱  0.6mg/次，每天服用1-2次。对于糖皮质激素不能耐受或治疗无效者可以考虑使用。

3.       新型制剂：许多种新型制剂正在临床试验中，如干扰素-g：已有研究显示干扰素-g能改善激素治疗无效的IPF患者的肺功能，但还需要大规模的临床试验验证。

二、肺移植

目前肺移植的5年成活率达50-60%。如果经过适当的治疗，病情仍然进行性加重，而且符合肺移植的条件，年龄<60岁，没有明显的心、肝、肾功能不全者应该考虑肺移植。

三、其他治疗

1.     肺康复治疗与心理治疗。

2.     氧疗  低氧血症时给予氧疗。

3.     对症治疗  祛痰止咳平喘治疗能暂时缓解部分病人的症状。

4.     并发症治疗  如并发肺动脉高压和肺心病可以给予扩血管药如开博通，帮助降低肺动脉压力，改善心功能。如并发感染则给予抗感染治疗。