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- 流行性出血热防治要点(歌诀)
- 作者:陈四清|发布时间:2014-10-31|浏览量:679次
流行性出血热又称肾综合征出血热,是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病,流行广,病情危急,病死率高,危害极大。世界上人类病毒性出血热共有13种,根据该病肾脏有无损害,分为有肾损及无肾损两大类。在我国主要为肾综合征出血热(HFRS)。在病原体未解决前,在我国称流行性出血热(EHF),在朝鲜称朝鲜出血热(KHF),在俄罗斯称出血性肾病肾炎(HNN)。由于特异性血清学诊断的确立及病原学的解决,1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。现我国仍沿用流行性出血热的病名。
一、症状特点
“高热脸红醉酒貌,头痛眼痛像感冒,皮肤粘膜出血点,恶心呕吐蛋白尿”三痛(头痛、腰痛、眼眶痛),三红(脸部、颈部、上胸部红肿充血)。
二、发热期治疗要点
主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。大多突然畏寒发热,体温在1~2日内可达39~40℃,热型以弛张及稽留为多,一般持续3~7日。出现全身中毒症状,高度乏力,全身酸痛,头痛和剧烈腰痛、眼眶痛,称为“三痛”。头痛可能与脑血管扩张充血有关;腰痛与肾周围充血、水肿有关;眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致。胃肠道症状也较为突出,常有食欲有振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。重者可有嗜睡、烦躁及谵语等。但热度下降后全身中毒症状并未减轻或反而加重,是不同于其他热性病的临床特点。
颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红,颜面和眼睑略浮肿,眼结膜充血,可有出血点或瘀斑和球结合膜水肿,似酒醉貌。在起病后2~3日软腭充血明显,有多数细小出血点。两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样的瘀点或瘀斑。重者的瘀点、瘀斑可遍及全身,且可发生鼻衄、咯血或腔道出血,表示病情较重,多由DIC所致。治疗经验是:
1、可以用抗病毒药物,但一般认为远水解不了近渴,意义不大。
2、大量激素短程用,激素使用有争议。
3、不能退烧药。
4、可用丹参活血经瘀、用低右扩容防止低血压休克。
三、低血压期治疗要点
主要为失血浆性低血容量休克的表现。一般在发热4~6日,体温开始下降时或退热后不久,患者出现低血压,重者发生休克。可全并DIC、心力衰竭、水电解质平衡失调,临床表现心率加快,肢端发凉,尿量减少,烦躁不安,意识不清,口唇及四肢末端发绀,呼吸短促,出血加重。本期一般持续1~3日,重症可达6日以上。且常因心肾功能衰竭造成死亡,此期也可不明显而迅速进入少尿或多尿期。
持续低血压2小时以上为顽固性低血压。治疗要点:
1、扩容:“先快后慢,先盐后糖,见尿补钾,胶晶结合”。
2、纠酸:小苏打。
3、抗生素:一般宜选择三代或四代头孢霉素,不能用肾毒性药物。
4、血管活性药物:多巴胺等。
四、少尿期治疗要点
少尿期与低血压期常无明显界限,二者经常重叠或接踵而来,也有无低血压休克,由发热期直接进入少尿期者。24小时尿少于400ml为少尿,少于50ml者为无尿。本期主要临床表现为氮质血症,水电解质平衡失调。也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环,以致发生高血容量综合征。
本期多始于6~8病日,血压上升,尿量锐减甚至发生尿闭。重者尿内出现膜状物或血尿,此期常有不同程度的尿毒症、酸中毒及电解质紊乱(高钾、低钠及低钙血症等)的表现。伴有高血容量综合征者,脉搏充实有力,静脉怒张,有进行性高血压及血液稀释等。重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。同时出血倾向加重,常见皮肤大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持续2--5日,重者无尿长逾1周,本期轻重与少尿和氮质血症相平行。尿上出现大量膜状物。
少尿期常与低血压休克期重叠而无明显界限。在低血压中、后期即可出现少尿,也有人从发热期直接进入少尿期,而表现发热。低血压和少尿期重叠常为重型病例。
1、少尿期的出现及持续时间
一般在病程的第5-8病日,早者第3病日,晚者第10病日,持续2-5天。
2、少尿强度
24h尿量<1000ml者为少尿倾向,<500ml者为少尿,<50ml者为无尿,有些病例少尿不明显,但存在氮质血症,称之为“无少尿型肾功衰竭”。
3、少尿期的临床表现
由于肾功衰竭,肾脏排泄功能障碍,体内大量代谢物及液体潴留,电解质平衡紊乱,出现氮质血症和/或尿毒症,酸中毒,高血容量综合征,如厌食恶心,腹胀,头晕头痛,皮肤大片淤斑,呼吸深快,心肌收缩无力,血压下降,高血容量时出现头胀痛,体毒V充盈,脉洪大,血压上升,心率上升,红细胞,血红蛋白,压积下降。
此期要谨防高血容量综合症(有致心衰、脑水肿、脑出血危险)。此期治疗要点:“稳、促、导、透”。
稳定内环境:每天查肾功能,注意热卡的补充,注意水电角质平衡,纠正酸中毒。
促进排尿:利尿合剂,速尿加倍使用原则。
导泻:让毒素从大便排出,可用中药大承气汤或小承气汤。
透析:腹膜透析,血液透析,直肠透析。
五、多尿期治疗要点
肾脏组织损害逐渐修复,但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复,以致尿量显著增多,24小时尿量达3000ml为多尿,多尿达4000~10,000ml以上。多尿初期,氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在,甚至加重。至尿量大量增加后,症状逐渐消失,血压逐渐回降。若尿量多而未及时补充水和电解质,亦可发生电解平衡失调(低钾、低钠等)及第二次休克。本期易发生各种继发感染,大多持续1~2周,少数长达数月。
治疗要点:大量补充液体,注意电解质平衡,要防二次感染,二次肾衰的出现。
六、恢复期治疗要点
随着肾功能的逐渐恢复,尿量减至3000ml以下时,,即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复,精神及食欲逐渐好转,体力逐渐恢复。一般需经1~3月恢复正常。肾功能完全恢复要6个月左右,6个月内慎用肾毒性药物。
七、出血处理要点
七天以前多为DIC,可用低右+肝素。七天以后多继发纤溶亢进,用鱼精蛋白,不用肝素,不用凝血酶原复合物。
八、补液技巧
“平扩限平”—发热期进出平衡,休克期要扩容增大补液,少尿期要限制补液,多尿期则仍进出平衡(但一般入量为出量的3分之2即可)。
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