甲状腺结节的诊断和治疗

 

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。多种甲状腺疾病均可以甲状腺结节的形式出现。一般人群中的患病率达3%~7%，超声检查的发现率高达20%~50%，临床诊断的关键是鉴别结节的性质。上海市第六人民医院普外科樊友本

在诊断中，详细病史采集和全面体格检查十分重要。病史采集中应重点关注患者的年龄、性别、有无头颈放射线暴露史、结节大小以及增长速度、局部症状、甲状腺功能异常相关症状和甲状腺癌相关的家族史。体格检查上重点放在：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、有无局部淋巴结肿大。提示结节可能为恶性的临床线索包括颈部放射线暴露史；有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）家族史；患者的年龄小于20岁或大于70岁；男性；短期内结节明显增大，且直径>2cm；出现局部压迫症状，如持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难；结节质地硬、形状不规则、固定；伴颈部淋巴结肿大。

问题1：哪些实验室检查有助于结节性质的判断？

所有结节患者都应紧系血清TSH水平和血清甲状腺激素水平的测定；血清抗TPOAb和抗TgAb检查对诊断自身免疫性甲状腺疾病，特别是桥本氏甲状腺炎很有帮助；血清降钙素水平的测定对髓样癌有诊断意义，有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应该检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。

问题2：应做哪几项影像学诊断检查？

甲状腺高清晰超声检查是发现甲状腺结节最敏感的检查方法。同时可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节定位、穿刺、治疗和随诊。因此，对所有怀疑有甲状腺结节者均应进行甲状腺超声检查，对查体发现了甲状腺结节患者也需行此项检查。甲状腺核素显像（ECT）是惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法。依对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。不应常规使用。但评估甲状腺结节于周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。

甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法，诊断敏感性83%，特异性92%，准确性95%。怀疑恶性变者应进行FNAC。

问题3：甲状腺结节诊断明确后应如何治疗？

甲状腺恶性肿瘤绝大多数需首选手术治疗。大多数甲状腺良性结节，不需要特殊的治疗，但甲状腺良性结节患者需每6~12月随诊1次。只有少数患者需要手术、甲状腺素抑制治疗和PEI治疗。