09’疝与腹壁外科上海国际论坛会议纪要 康杰 樊友本撰写

上海交通大学附属第六人民医院和上海医学会外科分疝与腹壁外科学组主办的《疝与腹壁外科上海国际论坛》暨《疝与腹壁外科新进展》国家级继续教育学习班，于2009年8月20～22日在上海举行。上海市医学会普外科专业委员会委员、中华外科学会疝和腹壁外科学组副主任委员唐健雄教授和我院外科主任郑起教授共同担任本次会议主席。我院党委书记方秉华教授致开幕词，代表上海交通大学附属第六人民医院，向前来参加论坛的海内外专家学者表示热烈的欢迎，并介绍了我院外科的辉煌历史和现况，及疝与腹壁外科专业组的快速发展；我院疝和腹壁外科专业组成立于2003年，是我国最早开展无张力疝修补手术的单位之一，目前能够完成各种类型疝修补手术，手术疗效好，恢复快，并发症极低。在复杂疝、复发疝、老年疝、有较严重伴发症的伴发疝、巨大切口疝的诊治积累了非常丰富的经验，还开展了腔镜下疝修补手术。疝年手术量600台以上。对腹壁肿瘤切除和重建也具有相当的经验。近年来进行了疝的基础研究。09年上半年，成为上海交通大学医学院疝与腹壁外科中心之一。上海市第六人民医院普外科樊友本

本次论坛得到了外科理论与实践和中华疝与腹壁外科杂志的大力支持。美国巴德公司、强生(上海)医疗器材有限公司、泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司、德国贝朗公司蛇牌学院、北京天助畅运医疗技术有限公司为大会展示了众多先进的医疗器械。大会特邀印度和国内疝与腹壁外科、内镜知名专家及我院专家等为学术会议做了精彩的专题报告，并做了腔镜下斜疝、脐疝修补以及传统开放疝修补手术。本次会议基本上反映了我国疝与腹壁外科近几年的新进展、新成果和新经验。会议学术气氛浓厚，与会代表反应热烈。现将会议的主要研讨内容归纳概述如下。

 

复旦大学附属华东医院普外科唐健雄教授介绍了对我国“疝”外科今后发展的一些意见和材料学进展。据不完全统计目前我国各类腹股沟疝无张力修补手术约30万例/年，复发率在10%~1%以下，慢性疼痛和感染的发生率分别为1%~2%和1%以下~4%。早期外科医生的注意力集中在复发率，而随着技术的深入推广、学习曲线的不断延长，复发率明显下降，但随着病例数的不断增多，并发症的发生率有所增加，如慢性疼痛、感染等。针对这些情况，唐教授建议要以严肃的态度对待疝修补手术，充分的手术区域显露，坚持无菌概念，仔细止血，注意修补材料和缝线的选择，严格的补片缝合固定等规范，并且要正确了解迅速发展的修补材料的有关知识，严肃、严谨和实事求是地选择材料、采用合适的修补材料及型号。唐教授还介绍了轻型聚丙烯材料补片，该材料具有部分可吸收、大网孔、重量更轻、弹性大、对周围组织刺激小等特点，植入体内病人更舒适、弹性更好以及更少异物感。而生物组织材料目前亦可用于各类腹壁疝和腹内疝的修补，特别适合于创伤后的腹壁缺损、有重大污染的修复手术以及感染腹壁的处理。对于未来我们希望补片具有无毒、无排斥、良好的组织相容性和生物力学性能，同时在手术区污染、感染环境下应用，仍具有可靠的安全有效性。

 

中山大学孙逸仙纪念医院陈双教授介绍了腹股沟疝的病理生理及成因，认为解剖上的薄弱、重力和腹内压是产生疝的关键因素。腹股沟区对抗腹压主要是由腹壁血管及其相联的薄层、腹横筋膜、腹内斜肌下缘和腹外斜肌腱膜承担，而腹股沟管的倾斜度、内环的关闭以及提睾肌的收缩运动亦起着相当重要的作用。鞘状突未闭、睾丸下降、腹横筋膜及胶原代谢和精索周围脂肪瘤可能均与斜疝的发生有关。而直疝的发生则与腹内压和腹壁结构不均有关。

 

上海交通大学解剖教研室丁文龙教授详细介绍了腹股沟区的临床应用解剖。腹外斜肌在腹股沟区移行为腱膜，并在下部形成一裂口(浅环)，腹内斜肌与腹横肌的下缘未达腹股沟韧带的内侧部，故两者间无肌层覆盖，况且有精索或子宫圆韧带通过腹股沟管，形成了一潜在性裂隙，因此，腹股沟区为腹壁的薄弱区，是腹壁疝的多发部位。特别在人体站立时，该区所承受的腹内压力比平卧时高3倍。丁教授同时强调了髂腹下和髂腹股沟神经的重要性，手术中应尽量保护，损伤后不仅引起相应皮肤感觉消失，而且造成所支配肌肉瘫痪，导致腹股沟区更加薄弱。丁教授还特别提醒在行股疝嵌顿修补手术时应避免损伤闭孔支或异常闭孔动脉，此血管由腹壁下动脉发出，走行于腹股沟韧带下缘以及股环内侧壁的后方，或者是走行于股环外侧壁和下缘。因此为扩大股环而切断腔隙韧带时，因特别注意有无此异常闭孔支或闭孔动脉，避免损伤引起大出血。

 

浙江大学邵逸夫医院普外科牟一平教授介绍了TAPP的操作要点。TAPP是指在腹腔镜下经腹将补片置入腹膜外间隙覆盖整个耻骨肌孔的手术方式，要求补片的上缘与联合肌腱重叠至少2cm，内侧覆盖整个耻骨结节，下缘超过Cooper韧带下方1cm。TAPP手术进行补片固定时应避开输精管和精索血管之间的危险三角及精索和髂耻束之间的疼痛三角，固定Cooper韧带、耻骨结节及联合肌腱时注意勿损伤异位血管。牟教授认为TAPP手术因其特殊的手术径路，使操作空间更大，且直视下操作，解剖更清晰，更有利于精索“腹壁化”，同时亦可观察疝内容物及对侧隐匿疝，更容易为外科医生接受和掌握，特别适用于双侧疝和复发疝，嵌顿难复疝。

 

江苏省人民医院普外科陈思梦教授介绍了腹股沟疝修补装置中平片免缝合技术的应用。缝合固定筋膜前平片确实可以降低手术失败率、掩盖平片放置不当的瑕疵、避免平片移位或卷曲所导致的术后复发；此外聚丙烯网片植入体内后具有一定的皱缩率。但是缝合固定亦存在延长切口、拖延时间、误伤神经等缺点。选择平片免缝合技术，尤其要注意避免平片的卷曲，对于预成型平片腹股沟韧带侧边缘的裁剪是必须的，内侧为保持充分覆盖耻骨结节，端头应当保留、尽量避免修剪，但是，内侧端上部与腹外斜肌腱膜腹直肌脚相互影响的部分应当予以处理，髂腹下神经等组织也可能影响平片的平整放置，这些都应引起重视。

 

 

复旦大学附属华山医院普外科姚琪远教授介绍了腹腔镜下食管裂孔疝修补术。腹腔内脏器通过食管裂孔进入胸腔内称为食管裂孔疝，疝内容物大多为胃。目前推荐的手术方法是腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠术，为抗返流的“金标准手术”，5年以上随访有效率达86%~96%。手术时应先游离小网膜及离断胃短血管，游离膈肌脚后将疝囊回纳，间断缝合膈肌脚，植入并固定补片后再行胃底折叠。姚教授特别强调进行该手术时应解剖清晰、操作仔细，且该手术涉及食管，故使用超声刀时应特别注意，以免造成食管瘘。

 

印度All Indian Institute of Medical Science的 M. C. Misra教授总结了167例腹腔镜疝手术，其中切口疝117例，原发性腹壁疝50例，缺损大小2.5×2.5～23×15cm；平均年龄45岁（21～85岁）；平均手术时间75分钟（20～240分钟）；中转开放手术5例（3例肠损伤，2例粘连严重）；术中并发肠损伤5例，其中2例行腹腔镜下修补，另外有膀胱损伤1例、肺气肿1例；术后并发血清肿25例、肠梗阻3例、严重感染和脓肿形成2例。M. C. Misra教授认为手术的难点在于如何将尺寸较大的补片通过穿刺孔放入腹腔以及如何将补片展平并超越缺损范围，同时因M. C. Misra教授进行腹腔镜手术时操作孔主要集中在左上腹及左侧腹部，故其认为左上角补片的固定亦是难点之一。但是腹腔镜手术的优点也是显而易见的，术后疼痛明显较轻、恢复正常活动较早、术后住院时间较短。

 

复旦大学附属华东医院普外科陈革教授介绍了前入路腹膜前疝修补术的技术要点和优势。在腹股沟疝修补手术中，通过腹膜前间隙修补薄弱的腹横筋膜的方法被认为是最有效的方法。根据此原理改良出经腹股沟切口前入路腹膜前间隙补片修补腹股沟疝的手术方式。此术式真正进入了腹膜前间隙，而腹膜前间隙的充分分离是手术成败的关键，一般要超过耻骨肌孔的范围，补片需放置在腹壁下血管的下方，且内下方要超过耻骨结节2厘米以上，并在此处固定。但下腹部有手术史或在术中发现腹膜前间隙分离困难时则不适合此方法。此术式的优势在于损伤小，不会遗漏其他的合并疝，且术后疼痛比较少。

 

重庆医科大学附一院赵渝教授介绍了腹股沟疝治疗中血管并发症的原因及应对。腹股沟疝治疗中血管并发症的发生率较低，但一旦发生，如处理不当则会导致严重后果。赵渝教授认为腹股沟疝治疗过程中最容易导致严重血管并发症处就在于对Cooper韧带及周围区域的解剖，因股动静脉靠近股管，当暴露Cooper韧带和修补时由于股血管位于其前方而易于受挤压或损伤。因此在行McVay法或将平片缝合在Cooper韧带上行疝修补时，最容易出现严重的血管并发症。赵教授特别强调，一旦发现耻骨疏韧带表面的血管(腹壁下血管的耻骨吻合支与闭孔血管形成的吻合环和相伴的静脉)无论采用何种疝修补方法，首先在此区行细致的血管缝扎，可以达到良好的预防出血和止血效果。疝手术中仔细的操作和对严重血管并发症的警惕，发生并发症后及时正规的治疗，是将疝治疗中血管并发症的危害降到最低的方法。

 

中南大学湘雅二医院周建平教授介绍了腹横筋膜、肌耻骨孔与人工材料疝修补。腹股沟肌耻骨孔区域由腹横筋膜为主的封闭结构承受腹内压，而不是单纯的腹横筋膜，其中还包括腹股沟韧带、精索等结构，后入路腹膜前间隙修补，是替代腹横筋膜封闭结构，一般不需要对腹横筋膜封闭结构进行修复；而前入路修补，首先承受腹压的仍是腹横筋膜封闭结构，所以要进行腹横筋膜修补，再用人工补片修补加强，因此在功能上是修补加强腹横筋膜封闭结构。

 

复旦大学附属华东医院普外科黄磊教授介绍了Millikan腹股沟疝无张力修补术操作技巧。手术分离范围外侧至腹股沟韧带、髂耻束，内侧显露腹内斜肌、联合肌腱，下方必须将精索与耻骨结节分离并超越耻骨结节1～2cm，上方显露腹横肌腱弓并超过内环水平2cm。以“颈肩技术”切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，提起切开的腹横筋膜及腹壁下血管在其下游离腹膜前间隙，范围超过疝环2.0cm，同时要完成精索腹壁化约1.5～2.0cm。依据不同的Gilbert分型来进行网塞的放置与固定，I型与II型疝时，网塞与腹内斜肌、联合肌腱固定2～3针；内环较松弛的II型疝，还需与腹股沟韧带固定；III型疝时，网塞与腹内斜肌、联合肌腱、腹股沟韧带做4～6针固定，必要时与Cooper韧带固定；Ⅳ型和Ⅴ型疝时，网塞需与腹内斜肌、联合肌腱、腹股沟韧带、Cooper韧带做8～10针固定。

黄磊教授强调，Millikan术式仅能在有皱折状外瓣的网塞中应用，手术时应注意腹膜前间隙的游离和精索腹壁化，同时应依据不同疝分类和分型来选择不同的网塞和固定方法。

 

苏州大学附属第二医院普外科吴浩荣教授介绍了腹腔镜造瘘口旁疝修补手术。小的造瘘口旁疝可用缝线缝合治疗，但复发率很高；亦有将造瘘口移至健康的肌肉组织区，但操作较困难、创伤大、复发率高；近来有使用补片修补，避免了造口移位重建，且复发率较低（6.9%）。使用补片修补时应选择大小合适的补片，一般补片边缘超过缺损区3~5cm；聚丙烯面朝向腹壁面，ePTFE朝向脏器面；将补片环绕造口放置，非开口部分覆盖缺损区；将补片开口的一端尾部用缝线或缝钉固定在腹壁。手术时应调节补片开口两端的重叠程度以此来贴合造口的大小，确保补片和造口紧密贴合，但不影响肠道功能。吴教授强调不要将肠管和补片直接缝合，否则会导致肠管受侵蚀而形成瘘。

 

上海交通大学附属第六人民医院普外科樊友本教授报告了2003年7月～2009年2月期间应用Kugle补片完成的391例疝手术，其中腹股沟疝379例，腹壁切口疝15例。术中有3例膀胱损伤，予可吸收线缝合；术后仅1例复发，浆液肿1例，皮下瘀斑3例，无慢性疼痛不适。樊教授认为，Kugle手术能实现全腹股沟修补，实现了真正的无张力，同时能修补隐匿性复合疝；具有无需全麻和特殊器械、术后恢复快、异物感轻、对精索和神经干预少的优点。Kugle补片的正确放置与否决定手术成败，其植入的理想位置为内缘超过耻骨结节2cm左右；下部顺骨盆的弧度呈弓形弯曲，下缘覆盖到髂血管上，以确保封闭股环，缩小髂血管周围过大的间隙；腹壁下血管、精索血管和输精管应位于补片的浅表面，使之“腹(盆)壁化”。

 

上海交通大学附属第一人民医院普外科吴卫东教授报告了应用Kugel补片完成97例腹壁疝手术，其中切口疝81例，脐疝9例，7例为其他腹壁疝；平均年龄63±6岁，BMI 31±4，腹壁缺损直径7±4cm。手术方法为进入肌后间隙，在肌后向两侧及上下游离分离出足够的空间，将Kugel补片置入肌后。手术时间为54±9分钟，术后1天下地活动，住院时间平均为1周，术后门诊平均随访17月，随访率94％。仅有1例复发，术后疼痛1例，术后腹壁不适感4例，无切口感染。吴教授认为补片在上腹部应放置在腹直肌后和后鞘前方，在下腹部应放置在腹膜前间隙；在上腹部疝手术时，腹膜与后鞘紧密粘连，而且腹膜较薄，强行分离容易撕破腹膜，应特别注意；同时腹壁的多处缺损也应引起重视，需充分探查，避免遗漏。

 

上海交通大学附属仁济医院普外科王坚教授介绍了局麻下腹股沟疝无张力修补术。局麻效果如何决定了手术进程及患者舒适度。首先在内环上方一指处皮肤进针，沿切口向外环方向作皮下、皮内注射10ml，以此阻断肋间神经皮支，然后在内环上方向内环口腹外斜肌深层注射5ml，以此阻断髂腹下和髂腹股沟神经，最后在外环下精索旁耻骨结节处注射3～5ml，以此阻断生殖股神经生殖支。此外，还可待切开后直视下在髂腹下、髂腹股沟及生殖股神经走行处的最上端神经旁注射1～2ml，此外还可在术前使用杜冷丁，则麻醉效果更佳。同时王教授总结了84例局麻下腹股沟疝手术，手术平均时间70.83分钟（30～120分钟）；术后24小时内下床活动80例，余4例在术后48小时内下床活动；平均住院时间1.17天（1～3天）；术后3月随访，疼痛1例，切口麻木1例，无复发。

 

上海交通大学附属第六人民医院整形外科杨松林教授介绍了整形技术在腹壁修复与重建中的应用。腹壁缺损的病因有创伤、肿瘤根治术后、先天性畸形、腹外疝等。整形外科常用的皮肤移植、直接缝合、组织瓣和组织扩张器。杨教授主要介绍了组织瓣技术，他强调组织选择有一定的原则，无局部皮瓣时可选用游离组织瓣，无组织瓣时可选用肌皮瓣，受区营养不良时可用皮瓣，受区营养良好时可游离移植皮肤或粘膜。他介绍了几例应用大网膜、游离植皮和补片修补腹壁广泛缺损的病例，均取得较好的疗效。

 

上海交通大学附属第六人民医院主办的本次疝与腹壁外科上海国际论坛取得圆满成功。上海《外科理论和实践》总编辑，瑞金医院林言箴教授亲临会场探讨点评，盛赞本次疝与腹壁外科会议办得新、专和精，组织出色，认为专业分科发展汹涌，基础医学突飞猛进，临床新技术新理论不断创新，要紧随时代，加强交流。