甲状腺血化验选用和解读

甲状腺疾病从策略上大致分为两类：1，甲状腺结节（肿块），关键是明确良恶性，通过手摸，特别是经验较丰富的超声医师大致可以诊断，部分病人需细针穿刺和细胞学检查，颈部CT，少数病人还需参考甲状腺血化验；恶性一般需手术，良性较大如大于3cm才需要手术；

   2，甲状腺功能的高低，包括甲亢、甲减、甲状腺炎所致，主要依靠验血，辅以超声。因为甲状腺是身体代谢的变速箱，功能过高或过低，会影响生活，主要靠药物调理多有好效果，如亢进用赛治或他巴唑等效果较好，甲低用优甲乐等甲状腺素补充即可。少数病人借用手术或核素治疗。所以如何选用和看懂甲状腺功能化验很重要。如对所有可疑患者追求化验全，不仅部分项目很可能没有诊断意义，，而且导致等待结果时间长，花费大；反之，对部分疑难或较特殊病人，化验项目太少，不易诊断，或对治疗无助。上海市第六人民医院普外科樊友本

一线化验（初选）：三项组合（FT3,FT4+TSH）（必要时五项即加TT3，TT4）

基本了解甲状腺功能，与甲状腺超声合用，基本对甲状腺疾病可以筛选（120元1天出结果）

1．总三碘甲腺原氨酸（TT3）：TT3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素。血清TT3浓度反映甲状腺对周边组织的功能优于反映甲状腺分泌状态。TT3是查明早期甲亢、监控复发性甲亢的重要指标。TT3测定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲状腺毒症的诊断。增高：甲亢，高TBG血症，医源性甲亢，甲亢治疗中及甲减早期TT3呈相对性增高；碘缺乏性甲状腺肿病人的TT4可降低，但TT3正常，亦呈相对性升高；T3型甲亢，部分甲亢患者TT4浓度正常，TSH降低，TT3明显增高。降低：甲减，低T3综合征（见于各种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血症等。正常参考值：0.45～1.37 ng/ml

2．总甲状腺素（TT4）

TT4是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘脑-垂体前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。TT4测定可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断以及TSH抑制治疗的监测。 增高：甲亢，高TBG血症（妊娠，口服雌激素及口服避孕药，家族性），急性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，急性肝炎，肥胖症，应用甲状腺激素时，进食富含甲状腺激素的甲状腺组织等。降低：甲减，低TBG血症（肾病综合征，慢性肝病，蛋白丢失性肠病，遗传性低TBG血症等），全垂体功能减退症，下丘脑病变，剧烈活动等。正常参考值：4.5～12 ug/dl

3．游离三碘甲腺原氨酸（FT3） / 游离甲状腺素（FT4）

FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲状腺代谢状态的真实反映，FT3、FT4比T3、T4更灵敏，更有意义。FT3、FT4测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响，因此不需要另外测定结合参数。

FT3含量对鉴别诊断甲状腺功能是否正常、亢进或低下有重要意义，对甲亢的诊断很敏感，是诊断T3型甲亢的特异性指标。

FT4测定是临床常规诊断的重要部分，可作为甲状腺抑制治疗的监测手段。当怀疑甲状腺功能紊乱时，FT4和TSH常常一起测定。

正常参考值：FT3 3.10-6.80 mol/l FT4 12.00-22.mol /l（上海六院）

4．促甲状腺激素（TSH）

TSH检测是查明甲状腺功能的初筛试验。游离甲状腺浓度的微小变化就会带来TSH浓度向反方向的显著调整（但是：个人经验，调整服药剂量，一般需2-3周导致TSH稳定，因为是继发的反应，由脑垂体分泌）。因此，TSH是初次测试甲状腺功能的非常敏感的特异性参数，特别适合于早期检测或排除下丘脑-垂体-甲状腺中枢调节环路的功能紊乱。分泌TSH的垂体瘤的患者血清TSH升高，TSH是甲状腺癌术后或放疗以后采用甲状腺素抑制治疗监测的重要指标。

 增高：原发性甲减，异位TSH分泌综合征（异位TSH瘤），垂体TSH瘤，亚急性甲状腺炎恢复期。降低：继发性甲减，第三性（下丘脑性）甲减，甲亢CTSH瘤所致者例外，EDTA抗凝血者的测得值偏低。

正常参考值：0.27～4.20 mIU/L（上海六院）

TSH、FT3和FT4三项联检，常用以确认甲亢或甲低，以及追踪疗效。

二线化验（深选）：Tg +TGAb+TPOAb

桥本氏甲状腺炎，甲状腺癌全切除术后监控

6.甲状腺球蛋白（Tg）

正常人血液中可有低浓度的Tg存在，这是甲状腺组织存在的表现。Tg被认为是甲状腺体形态完整性的特殊标志物，甲状腺滤泡壁的损伤可导致大量的Tg进入血液。

在先天性甲状腺功能低下患者中，检测Tg可鉴别甲状腺完全缺损、发育不全或其他病理状况。Tg测定可用于鉴别亚急性甲状腺炎和假性甲状腺毒症，后者因TSH的抑制，Tg含量低。

Tg可用于甲亢疗效观察和随访，Graves病Tg升高，甲亢缓解后Tg下降正常，症状加重或复发时Tg又升高；也可用于亚急性甲状腺炎(亚甲炎)诊断和疗效观察，亚甲炎时血Tg升高，经治疗Tg下降，如Tg仍高应继续治疗，否则易复发；Tg还可作为缺碘性地甲肿防治与监测指标。

作为甲状腺良恶性肿瘤鉴别指标，甲状腺癌(甲癌)血Tg升高，而甲状腺瘤、囊肿正常或轻度增高，当血Tg＜20 ug/L，甲癌可能性小；＞60 ug/L，提示甲癌；20～60 ug/L提示术后残留癌组织或甲癌转移。在甲状腺恶性肿瘤中，其升高的程度与肿瘤大小和分化程度及远处转移有关。

由于在甲状腺良恶性疾病中均发现有不同程度的Tg升高，因此检测Tg无助于甲状腺癌的诊断及鉴别诊断，但非甲状腺疾病或甲状腺疾病根治术后TBG可恢复正常，因此，从临床实用方面来看，TBG检测除可用于高分化甲癌术后复发与否的追踪观察外，还可作为一种简易手段来鉴别颈部包块是否是甲状腺引起或或是源于甲状腺的肿瘤转移。

目前临床上检测Tg主要用于对分化性甲状腺癌术后随访。检测TBG对甲状腺全切除术后随访，预测复发有重要价值，是治疗监测的一个良好观察指标。在分化性甲状腺癌中，Tg升高多为肿瘤组织自身异常释放所致，甲状腺全切除术后Tg仍较高，常提示肿瘤残余或转移癌原发病灶可能为甲状腺，对分化性甲状腺癌的治疗监测有重要临床意义。

人体内抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的存在可导致Tg测定出现错误结果，故临床医生应了解患者体内TGAb的情况。

 正常参考值：1.40～78.00 ug/L（上海六院）

7.抗甲状腺球蛋白抗体（Anti-TG，TGAb）

甲状腺球蛋白（Tg）是一种潜在的自身抗原，当进入血液后可刺激机体产生TGAb。TGAb是甲状腺疾病中首先发现的自身抗体，具有高度种属特异性，是诊断自身免疫甲状腺疾病(AITD)常用指标。

　　 在自身免疫性甲状腺炎患者中可发现TGA浓度升高，出现频率大约是70-80%。Graves病TGA的阳性率约为60%，经治疗后滴度下降提示治疗有效，如果滴度持续较高，易发展成粘液性水肿。甲亢病人测得TGAb阳性且滴度较高，提示抗甲状腺药物治疗效果不佳，且停药后易复发。甲状腺癌与TGAb呈一定的相关性，阳性率可达13%-65%，TGAb值的升高是肿瘤恶化的一种标志。

　　 正常参考值：0～115 IU / ml（上海六院）

 

8．抗甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO，TPOA）

TPOA是主要的甲状腺组织自身抗体，是甲状腺激素合成过程的关键酶，与甲状腺组织免疫性损伤密切相关。主要包括甲状腺刺激性抗体(TS-Ab)和甲状腺刺激阻滞性抗体(TSB-Ab)。

TPOA直接对抗甲状腺过氧化物酶(TPO)，TPO在生物合成T3和T4过程中催化甲状腺球蛋白酪氨酸的碘化，近来的研究证实TPO是甲状腺微粒体抗原的主要成分，TPOA是TMA的活性成分，因此存在于患者体内的TPOA就是TMA。

　　 TPOA与自身免疫性甲状腺疾病(A ITD)的发生、发展密切相关，可通过细胞介导和抗体依赖的细胞毒作用使甲状腺激素分泌不足造成自身免疫相关的甲减，作为自身免疫性甲状腺疾病的诊断和监测指标，TPOA比TMA具有更好的灵敏度、特异性、更可靠和有意义，已成为诊断甲状腺自身免疫性疾病的首选指标。TPOA的主要临床应用：诊断桥本氏病（HD）和自身免疫性甲亢；毒性弥慢性甲状腺肿（Graves）；监测免疫治疗效果；检测家族甲状腺疾病的发病可能；预测孕妇产后甲状腺功能障碍的发生。

对原发性甲减患者，结合TSH 升高，可以发现早期甲减病人。对可疑甲减患者，若TPOA升高，有助于原发和继发甲减的鉴别。HT患者，TPOA终生存在，如临床表现典型且TPOA持续高水平，可作为诊断依据确诊。

对于甲状腺激素替代治疗的指征，包括TSH水平升高以及抗甲状腺过氧化物酶TPOA阳性病人，临床联合检测TPOAb、TGA主要用于来鉴别免疫治疗的效果、查明具有家族甲状腺疾病的人的患病的可能性、预测孕妇产后甲状腺机能障碍的发生。

检测TPOAb有助于解决临床诊断出现的难题，比如异常的高TSH水平同时伴随正常水平的游离T4（FT4），若TPOA升高，应考虑亚临床甲状腺功能减退和早期慢性淋巴细胞性甲状腺炎。低水平的TPOA在无症状患者中占10%，预示易患甲状腺自身免疫性疾病；85%甲亢和甲减患者表现高水平的TPOA，因此在大多数甲状腺自身免疫性疾病的诊断中，TPOA和TGA联合检测具有更高的临床价值。

此外，产后甲状腺炎，萎缩性甲状腺、部分结节性甲状腺肿患者，TPOA可为阳性；某些自身免疫性疾病如类风湿疾病、系统性红班狼疮可见TPOA升高。

 正常参考值：0～12 IU / ml

三线化验（特选）：rT3, TRAb， 降钙素（ct） 甲状旁腺素（PTH）

特殊病人需用，如甲亢，甲旁亢，甲状腺癌广泛手术术后旁腺功能，甲状腺髓样癌，可疑旁腺肿瘤

9 rT3

    又称反T3，70%由T4经内环脱碘生成，30%由甲状腺直接分泌。在生理情况下，rT3含量甚少。在重病或饥饿情况下，T4转为T3受阻而转为rT3，与T3浓度呈相反方向变化，是一种保护性反应。rT3主要用于估计甲状腺功能状况，研究甲状腺素代谢及探讨药物的治疗机制，诊断甲状腺功能亢进较T3、T4灵敏，诊断甲状腺功能减低时也优于T3、T4、TSH，在使用甲状腺素治疗时，若rT3、T3正常，表示用药量得当，若rT3、T3明显升高，而T4正常或偏高，提示用药量过大。

10 TRAb

    是多克隆自身TSH受体抗体，是Graves患者血清中一种长效甲状腺刺激物。TRAb与甲状腺滤泡上皮细胞膜上的TSH受体N端结合后模仿TSH的作用，使甲状腺素合成分泌增加。Graves病时，当甲状腺功能亢进缓解其他指标正常而TRAb仍阳性时，说明甲状腺组织仅在功能方面得到缓解，而免疫学方面仍未缓解，有复发的潜在危险。