原发性甲状旁腺功能亢进症

原发性甲状旁腺功能亢进症

primary hyperparathyproidism(ＰＨＰＴ) 　　原发性甲状旁腺功能亢进症(原发性甲旁亢,ＰＨＰＴ)是由于甲状旁腺本身病变所引起的甲状旁腺激素(ＰＴＨ)合成、分泌过多,导致钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。典型的ＰＨＰＴ表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等,但轻型病例和早期病例可完全无症状或仅有某些生化异常。武汉市妇女儿童医疗保健中心内分泌科陈寿康

病因及机理

一． 病因尚不明了，可能的原因有以下几点：

1． 头颈放射治疗：10%-30%甲旁亢病人曾有放射治疗史，而且常有甲状腺结节疾病。其中良性甲状腺疾病占20%- 50%，恶性病变为6%-11%。

2． 酗酒

3． 药物：噻嗪类利尿药，糖皮质激素，硫氧嘧啶、高血糖素等均可导致PTH增高。

4． 遗传：在一个家族中可有一个以上的成员存在甲旁亢，部分多发性内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia, MEN），MEN I是指垂体，胰腺，甲状旁腺，肾上腺皮质的多发性内分泌腺瘤，有第二对染色体q13等位基因 的缺失；MEN II是指甲状旁腺增生同时伴有甲状腺髓样瘤或/和嗜铬细胞瘤，有10对染色体的基因缺陷。

诊断要点

临床表现

1． 骨关节损害：全身性弥漫性骨病，大多为承受重力的骨骼，如下肢、腰椎、足底病最常见，活动后加剧。体检时可有长骨部位压痛，向发生自发性骨折，尤其在囊性病变部位多发生在长骨，偶发生在下颌骨。关节痛，系软骨下骨折或侵蚀性关节炎所致，极易误诊为类风关。

2． 泌尿系统：约2/3患者可有肾损害，常见的是复发性泌尿道结石，肾绞痛，血尿，特别是双侧性泌尿道结石患者中约有5%-10%病因为本病。肾小管浓缩功能下降产生多尿，多饮，加之血钙增高，严重时产生尿崩。肾小管结构破坏易反复尿路感染，最后导致肾单位减少，形成不可逆的肾功能衰竭。

3． 消化系统：高血钙使平滑肌兴奋性降低，胃肠张力减低。病人有消化不良，纳差，恶心，呕吐及便秘。PTH可使胃泌素分泌增加约10%，可伴有复发性消化性溃疡，药物治疗无效。摘除甲状旁腺腺瘤后可使痊愈。钙离子易沉着于硷性胰管及胰腺内，激活胰蛋白酶，使5%-10%病人有急、慢性胰腺炎发作。

4． 心血管系统：高血压使血管平滑肌收缩，血管钙化，形成高血压，发生率20%-25%，心内膜及心肌钙化使心功能减退。

5． 神经精神病变：当血钙3-4时有精神衰弱症状。4时呈器质性精神病，出现谵妄，精神错乱。接近5时昏迷不醒。少数有头痛、脑卒中、椎体外系病变、麻痹，可能与颅内钙化有关。

6． 肌肉系统：肌无力，以近端肌群易受累，近端肌肉疼痛，萎缩，肌肉活检呈非特异性改变。肌电图可报告为肌源性或神经源性，可误诊为周围神经炎。

实验室检查：

先定性后定位，当有生化改变后再行影象学检查予以定位诊断。

定性检查：

（1） 血清钙：高血钙是本症最主要的生化指标，最具诊断价值。若只测定一次，仅1/2病人呈现。有许多病人需要在同一实验室重复几次化验才能发现。血钙>2.6mmol/l才能诊断高血钙。

（2） 血清磷：

（3） 24小时尿钙排量：

（4） 24小时尿磷排量：

（5） 尿cAMP（环磷酸腺苷）测定：

（6） 肾小管再吸收磷试验（T.R.P）：

（7） 尿羟脯氨酸（HOP）测定：

（8） PTH测定：原发性甲旁亢中，55-95%病人的血清中iPTH明显增高。如血钙增高时PTH增高对甲旁亢有特殊诊断意义，所以PTH和血钙必须同时测定。（9） 钙负荷试验：

（10） 皮质醇抑制试验：

（11） X线检查：对骨型及混合型患者必须作各部分的X线检查，即颅骨，下颌骨，胸骨，骨盆，胸、腰椎，四肢长骨 ，双手，双脚摄片，最早的 线征象为骨膜下骨吸收，可发生在骨质疏松前。

   早期病例定位检查：由于原发性甲旁亢大多为甲状旁腺腺瘤，故影象学检查可提示病变部位利于手术探查。

（1） B超：有效率为70-79%，可以发现0.5-1cm的肿瘤，假阳性仅4%。但不能发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。

（2） 颈部及纵隔CT检查：对颈部病变意义不大，后纵隔无法用CT发现。上纵隔的阳性率67%，发现的最小病变为 1.6cm，仅限于第一次颈部手术失败患者，利用CT对纵隔病变可能有效，总的阳性率为29%。

（3） 放射性核素检查：近年来，锝-99 （99m Tc-MIBI）替代了原来锝-99m（99m-Tc）和陀（201TI）双重放射性核素减影扫描。报道与手术符合率达92%，可检出直径1cm以上的病变。

（4） 选择性甲状腺静脉取血测iPTH：此项检查为创伤性，血iPTH的峰值是反映病变的甲状旁腺位置。由于是创伤性检查，初次手术病人无需作此检查。

（5） 选择性甲状腺动脉造影：由于该检查可致严重的并发症，该慎重对待。已不被多数医院所采用。

综观术前定位的方法至今尚不理想，鉴于首次手术探查的成功率可高达95%，即使再次探查颈部的阳性率仍可达80%。所以定位确诊后可考虑手术探查。在再次手术前颈部超声及放射性核素检查MIB。纵隔CT或放射性核素检查尚有一定意义。