肝脏损伤

肝脏损伤的外科治疗

    肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，在腹部外伤中约占25%1。单纯性肝外伤死亡率较低(9%),合并多脏器损伤的复杂性肝外伤死亡率仍高达50%以上2。对于肝脏外伤的治疗，以往一直沿用第二次世界大战后期所确立的肝外伤治疗的观点，即是一旦诊断为肝外伤，均应早期手术处理。手术方式包括单纯缝合法、清创切除术、纱布填塞法、肝动脉结扎止血法及肝切除术等3~4。但自70年代以来，由于创伤治疗中心和外科加强治疗室（SICU）的普遍建立，特别是近10多年来B型超声及CT等影像学诊断的发展，革新了对肝外伤治疗的方法与观点，对肝损伤程度轻、血液动力学稳定者，已主张采用非手术方法治疗并获得成功4~5。现结合我院临床经验，就肝损伤的外科治疗作一总结。北京大学肿瘤医院肿瘤放疗科徐刚

 

临床资料

 

1.一般资料：我院外科1989年1月至1998年10月共收治肝损伤45例，其中男性39例，女性6例；年龄最大59岁，最小15岁，平均年龄32岁。致伤原因多为挤压、撞击、坠落、砸伤及刺伤。开放性肝损伤6例（13.3%）；闭合性肝损伤39例(86.7%)。单纯性肝损伤30例（66.7%）,复杂性肝损伤15例(33.3%)。肝损伤严重程度分级标准6见表一，合并伤情况见表二。

           

            表一  肝损伤分级标准*

    分级#                   伤    情

I.   血  肿     肝包膜下、非扩展性、<10%肝表面

         裂  伤     包膜裂伤、无出血、深度<1cm

II.  血  肿     肝包膜下、非扩展性、10%~50%肝表面；或位于肝实质内，直径<2cm，非扩展性

         裂  伤     包膜裂伤、活动出血、深度1~3cm、长<10cm

     III  血  肿     肝包膜下、>50%肝表面积；扩展性；破裂的包膜下血肿伴活动性出血；实质内血

                    肿>2cm或扩展性

         裂  伤     肝实质裂伤深度>3cm

     IV  血  肿     肝实质内血肿穿破并活动出血

         裂  伤     实质破裂累及肝叶的25%~50%

     V   裂  伤     实质破裂>50%肝叶

         血管伤     肝旁静脉伤（肝后下腔静脉，及主要肝静脉）

     VI  血管伤     肝血管完全断裂

         *美国外科创伤协会为肝损伤分级制定的标准

         #若肝脏有多处伤时提高一个级别

    2.治疗方法：45例患者中，16例（35.6%）行非手术治疗。该16例患者入院时收缩压均 〉90mmHg，脉率均小于100次/分，肝损伤程度均为轻度（I~II级，经动态B超及CT检查诊断）。其余29例(64.4%)均施行了不同类型的手术治疗。其中18例采用单纯缝合修补法；2例行纱布填塞止血法；1例行肝右后叶不规则切除法；1例行剖腹探查术；7例行清创加大网膜填塞及缝合修补术。

 

表二  肝损伤合并其它脏器伤（例次）

               合并伤                  例次

               脾破裂                  6

               胃损伤                  2

               小肠破裂                1

               多发肋骨骨折            11

               血胸、肺损伤            4

               膈肌破裂                2

               胆囊破裂                2

               腹膜后血肿              5

               肝后下腔静脉破裂        1

               肝静脉                  3

 

 

    3.治疗结果：16例非手术治疗患者经保守治疗均获成功；手术治疗的29例中,18例(62.1%)为轻度肝损伤,行单纯缝合修补术后均痊愈出院。另外11例为重度肝损伤（III~V级）患者。2例（6.9%）行纱布填塞法，其中1例为肝右后叶实质广泛损伤（IV级）伴凝血功能障碍，患者情况不能继续耐受手术，被迫用碘仿纱布填塞压迫止血而结束手术，4周后因胆瘘及腹腔内感染而再次行清创及T管引流术而治愈；另外1例因合并肝右及肝中静脉损伤，术中病情危急而行纱布填塞，术后因出血未能控制而死亡。1例行剖腹探查术，因患者合并肝右静脉及肝后下腔静脉损伤，术中出现难以控制的失血性休克而死亡。1例肝右后叶广泛损伤合并肝右静脉损伤，因经胸腹联合切口行肝右后叶不规则切除而治愈。其余7例重度肝损伤（III~V级）患者行清创加大网膜填塞及缝合修补术，6例痊愈出院，1例死于术后MSOF。本组病例手术死亡率10.3%，总病死率6.7%

讨 论

一.    术前准备

   1.任何怀疑为肝损伤的患者均应快速建立输液通道，如伴有休克，要迅速于上腔静脉分布区建立2条以上输液通道。必要时加压输液输血或动脉输血。

   2.拟行手术患者术前要备足血液，为术中控制失血性休克做准备。

   3.若术前患者血液动力学稳定，在积极治疗的同时可行B超或CT检查以便于了解肝损伤程度，为手术治疗或保守治疗提供依据。

   4.全身应用广谱抗菌素。

   5.准备好腹腔内血液回收及输血装置。

二.    手术方式

1.切口选择：一般选用上腹正中切口或右侧经腹直肌切口2，以便快

      速进腹，切口要足够大，以利于手术野的暴露。必要时可选择右侧胸腹

      联合切口，本组病例中一位肝右后叶损伤伴右肝静脉损伤病人，因用此

      切口暴露充分而得以救治。

         2.单纯缝合修补法：本法适用于肝脏浅表挫裂伤、刀割伤及刺伤，效

      果满意。本组病例18例轻度肝损伤患者用此法得以治愈。须注意在缝合

      创口时，缝针应穿过创口底部，切勿在深部留死腔，以免继发血肿感染，                                               

而导致继发性大出血。  

         3.清创加大网膜填塞及缝合修补术：彻底清创是严重肝损伤手术的

      关键步骤之一，因为创口内很可能有失活的肝组织碎片或异物填塞，伤

      口深处可能有活动性出血或胆瘘等。若不做彻底清创就可能导致不良后

      果4。清创前我们常规在常温下阻断肝门，以利于暴露。清创时不做创缘

      切除、扩创，以免增加出血。清创过程中遇血管及胆管断裂时，应予以

      结扎。对主要肝管断裂则宜缝合修补，安放内支撑管引流。解除肝门阻

      断后观察3~5分钟，确认已彻底清创并无活动性出血后，用一带蒂大网

      膜条填入创口内，再将肝创缘予以褥式缝合。我们体会该方法简单，对

      病人打击小，而且并发症少，效果好。本组7例采用此法治疗重度肝损

      伤（III~V级）仅1例死亡。

          4.纱布填塞止血法：本组病人虽有1例采用此法获得成功，但我们

      认为此法易造成肝组织压迫性坏死、感染、胆瘘、继发性出血等，对于

      严重肝损伤不主张常规采用此法。除非患者继发有凝血功能障碍或手术

      缺乏技术和条件上的准备时，可采用此法控制出血，为转上级医院赢得

      时间。

          5.不规则肝叶切除术：因文献所报告的手术死亡率高达50%以上2，

      很多学者难以接受此法。但对于那些有较大范围的失活肝组织或肝碎

      片的挤压伤、星状破裂伤、多发碎裂伤等，我们主张行不规则肝切除。

      此法可降低继发出血及胆瘘的发生率，并且止血效果可靠3。而规则性

      肝切除术则应放弃，因为规则肝切除过多地切除正常肝组织，加重肝

      损伤，而且增加手术难度和死亡率。

 二. 非手术治疗

         由于外科加强病房的建立,加强治疗手段的日益丰富，以及B超CT

     等检查方法的广泛应用，使一些肝损伤保守治疗成为可能。我们认为患者

     具备以下几项要求，可考虑保守治疗：1.血液循环动力学稳定或稍经补液

     情况便趋稳定；2.无腹膜刺激征；3.CT检查肝损伤属轻伤(I~II级)；4.无

     腹腔内脏器合并伤；5. 因肝损伤本身所输血量不超过400~800ml；6.动态

     CT扫描显示肝损伤伤情稳定或有进步。本组病例中16例患者经保守治疗

     均获得治愈。