肺上沟癌

20世纪50年代，肺上沟瘤(又称Pancoast瘤)被认为对放疗不敏感,同时被认为是手术禁区,近年来其治疗有了长足的发展。通过影像学手段可更好地显示肿瘤的范围、大小及其与周围结构的关系。随着外科处理技术的进步,我们能更好地处理涉及胸廓入口前方及锁骨下血管的肿瘤。同样成熟的脊柱外科技术可以帮助处理涉及脊柱的肿瘤。肺上沟瘤-概述 北京大学肿瘤医院肿瘤放疗科徐刚
肺上沟瘤是指起源于肺尖部并侵及臂丛神经下份，上胸部肋骨和椎骨，以及星状神经节和锁骨下血管、神经等的原发性肺癌。肺上沟瘤的特征性表现为沿肩，上肢部分的疼痛，Homer＇s综合征，手部肌肉萎缩及胸部平片所示肺尖部阴影。肺上沟瘤的治疗有两次革命性进展。第一次为Haas等开始对肺上沟瘤进行放射治疗，第二次进展为Chordack开创的手术后辅以放射治疗。此后Sham等将术前放射＋根治性切除方式，作为标准治疗模式。以后逐渐出现了多种治疗方式，多年来肺上沟瘤的完整切除率（50％）及5年生存率（30％）基本不变，随着综合治疗方式在近年的应用，肺上沟瘤的完整切除率及5年生存率有所提高。

肺上沟瘤-术前分析 术前同期放化疗治疗肺上沟瘤的疗效分析背景与目的近年来,放疗联合化疗的综合治疗已取代单纯放疗而成为不能手术的局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗方法.肺上沟瘤是NSCLC的一个独特的临床亚型.本研究的目的是比较术前同期放化疗与单纯放疗治疗肺上沟瘤的临床疗效和毒性反应.方法56例肺上沟瘤随机分组,26例进入同期放化疗组,30例进入单纯放疗组.同期放化疗组化疗方案:异长春花碱15～18mg/m2第1、8天,顺铂60mg/m2第1天;放射治疗从第一天开始,放疗总剂量为45Gy,1.8～2.0Gy/次,每周5次,共5周时间.单纯放疗组:放射治疗方案同同期放化疗组.结果所有患者均顺利完成治疗.同期放化疗组的手术完整切除率(92.3?)明显高于单纯放疗组(80.0?)(P＜0.05);同期放化疗组完全病理缓解率(84.6?)、2年生存率(92.3?)显著高于单纯放疗组(分别为33.3?和46.7?)(P＜0.01,P＜0.01).同期放化疗组的Ⅲ～Ⅳ度放射性食管炎和白细胞下降发生率均为23.1?,而单独放疗组分别为6.7?和0(P＜0.01,P＜0.01).结论术前同期放化疗有提高肺上沟瘤远期生存率的可能性,虽毒性反应增加,但患者均能耐受,正逐步成为肺上沟瘤新的治疗模式。 肺上沟瘤-新治疗模式
德国埃森大学医学院Marra等的一项研究显示,在肺上沟瘤(Pancoast瘤)的治疗中,一种联合了化疗、放疗和手术的新治疗模式不但切实可行,而且有助于提高肿瘤的局部完全切除率,从而改善患者的预后。[EurRespirJ2007,29(1):117]

在该研究中,31例T3或T4期肺上沟瘤患者先接受了诱导化疗(顺铂+依托泊苷或紫杉醇方案,共3个疗程),继之以同步放化疗(顺铂+依托泊苷方案1个疗程,同时予45Gy的加速超分割放疗),之后再分期,合适的患者于放疗后4~6周接受手术治疗。

结果显示,所有患者均完成了诱导化疗和同步放化疗方案,未出现治疗相关性死亡,32%的患者出现了3~4级毒性反应。94%的患者(29例)有手术适应证并完全切除了肿瘤。术后死亡率为6.4%,主要并发症发生率为20.6%。中位生存期为54个月,2年和5年生存率分别为74%和46%。

肺上沟瘤的治疗目前一般多采用手术和(或)放疗。由于这些局部治疗模式的弊端(如不完全切除率高和缺乏全身性控制)因而其预后不佳。上述新联合治疗模式的提出,为肺上沟瘤患者带来了新的希望。

■点评

放化疗联合应用为肺上沟瘤较为一致的治疗意见,先予诱导化疗然后同步放化疗,对部分患者争取手术完全性切除。上述研究显示,诱导化疗+同步放化疗+手术的效果较好,这也符合近年来多学科联合治疗肺癌的发展方向。

肺上沟瘤-动态
当评估手术切除疗效时,完全(R0)切除被公认为最重要的预后因素,其对于防止局部复发和获得长期生存具有明确的意义,而非彻底(R1、R2)切除则与较差的预后相关。目前没有证据表明辅助治疗手段可使那些非彻底切除者达到根治性切除的疗效。尽管拥有众多较为成熟的影像学手段,目前尚不能在术前准确预测能否根治性切除。

新辅助治疗可通过降期来使部分肺上沟瘤患者获得根治性完全切除。60年代肖(Shaw)和保尔森(Paulson)提出的术前辅助放疗方案,近30多年来一直被多数医师视为黄金标准,但该模式治疗失败的主要原因是局部复发。

为提供进一步的数据来更好地指导这种特殊类型肺癌的治疗,西南肿瘤研究组(SWOG)和组间(Intergroup)协作组在1994年发起了一个Ⅱ期临床试验??SWOG9416(Intergroup0160)。在本届AATS年会上,瑞典癌症研究所的瓦利埃(Vallieres)报告了该研究的进展。

研究结果

SWOG9416研究的主要对象是经纵隔镜检查未发现纵隔淋巴结转移的T3-4期肺上沟瘤患者。所有患者接受两个疗程的顺铂联合依托泊苷化疗,同时接受剂量为45Gy的放疗,随后对达疾病稳定(SD)和部分缓解(PR)者进行手术,术后再追加两个疗程的化疗。

经过4.5年的时间入组110例患者,其中104例完成了放疗,88例最终接受了手术。

在接受手术的患者中,94%为根治性手术。手术死亡率为2.3%,术后肺部并发症发生率约为13.6%,平均术后住院7天。

运用CT来评估诱导放疗的敏感性往往低估了真正的放疗效果。事实上,65%(57/88例)的手术患者的术后病理显示,诱导放疗后达到PR或完全缓解(CR),而CT评估显示只有52%(46/88例)达到PR、CR或准CR。在CT评估认为SD的40例患者中,有26例事实上已达到病理学完全缓解(pCR)或准pCR。

患者的中位总生存(OS)期为33个月,其中根治性切除者为94个月。达pCR者的5年生存率为60%,有肿瘤残留者则为45%。10例出现局部复发,治疗失败的最常见原因为脑转移。其他一些单中心研究得出了类似结论,如发表于2007年的日本临床肿瘤研究组(JCOG)的JCOG9806研究。

该重要研究证实了剂量为45Gy放疗后手术的安全性。目前认为,对可手术的T3-4N0-1期肺上沟瘤首先应给予同步放化疗,随后进行手术。这可作为一种标准治疗,患者由此也可获得较长期的临床生存。

 

肺上沟癌又称"潘科斯特综合症"、"肺尖肿瘤"、"肺尖癌"。上沟癌作为肺癌的一种常以肩痛为主要症状。包绕肺的顶端（即肺尖）的地方，形成了胸壁的一个特殊区域。来自颈部、支配上肢的感觉和运动的神经纤维均经此区进入上肢。因而，若肺上沟癌肿瘤侵至此区，往往会感到受累侧上肢的疼痛、乏力，这种疼痛往往需要镇痛剂才能得以缓解。肺上沟癌癌肿常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部汗少等霍纳(Horner）综合征，压迫臂丛神经引起同侧肩关节、上肢内侧剧烈疼痛和感觉异常，痼肿侵蚀及破坏第一、二肋骨时引起局部压痛。通常这类患者极易被送给整形外科医生或神经科医生处理，从而丧失了早期诊断的机会。
　肺上沟癌的治疗方法和肺癌的常规治疗方法相同有手术、放化疗、中医药治疗。虽然手术为肺癌早期的治疗最为有效的治疗手段，往往在肺癌发现的时候患者已属于中晚期，基本失去手术治疗的意义，一般采取中西医结合治疗，比如化疗结合中医药治疗等。或者通过中西医综合治疗，创造手术条件。