直肠靶区

约在骶1骶孔平面，CTV后界（背侧）沿骶骨皮质，前界（腹侧）骶前1.5~2 cm，两侧界

　　沿腰大肌内侧缘，包括双侧髂内外血管淋巴引流区（除血管的腰大肌侧，余血管边缘一般

　　需外放约7~10 mm以包括淋巴引流区）。

　　图2 约在骶2 水平，CTV 后界（背侧）沿骶孔，前界（腹侧）男性患者为膀胱后壁，女性患者北京大学肿瘤医院肿瘤放疗科徐刚

　　因有子宫，可将前界回缩至子宫后壁，前界两侧需延伸直至包括双侧髂外血管淋巴引流

　　区。两侧界沿骨盆内侧壁。

　　图3 约在骶3水平（梨状肌起始部位），CTV后界（背侧）沿骨皮质，前界（腹侧）男性患者为

　　膀胱后壁，女性患者因有子宫可将前界回缩至子宫后壁，前界两侧回缩，不必再包括髂外

　　血管淋巴结区域。两侧界沿骨盆内侧壁。

　　图4 约在骶骨与尾骨交界水平，GTV（黄色）为可视的直肠大体肿瘤，右侧髂内可见肿大淋

　　巴结（箭头），CTV后界（背侧）骨皮质一半；前界（腹侧）应保证距大体肿瘤1.5~2 cm，男性

　　患者为膀胱后壁，女性患者因有子宫可将前界回缩至子宫后壁，前界两侧包括闭孔动脉淋

　　巴结引流区。两侧界沿臀大肌内侧缘，包括全部直肠系膜区。

　　图5 约在尾骨尖水平，GTV（黄色）为可视的直肠肿物，CTV 后界（背侧）一般为骨皮质一

　　半，此患者直肠肿物与肛提肌后部分及尾骨分界不清，将后界适当外扩，距大体肿瘤约1.5

　　cm；此水平闭孔动脉即将出盆腔，前界回缩至膀胱后壁，两侧界沿臀大肌内侧缘，包括全部

　　直肠系膜区和坐骨直肠窝。

　　CT模拟定位

　　定位前准备 定位前1小时排空膀胱，饮水1升（含造影剂碘化醇20 ml），充盈膀胱并显影小肠。

　　定位步骤 ①俯卧位，身下垫有孔腹部定位板，双臂前伸，下颏着床。② 肛门口放置铅点（Mile’s术后患者将铅丝放于手术疤痕），女性患者可内置阴道栓。③ 热塑体膜固定（约背部至臀部以下）。④ 待热塑体膜成形后，激光灯下于体后正中和两侧分别置铅点（约在盆腔中心层面）。⑤碘造影剂血管增强。有造影剂过敏、高龄、严重并发症等不适合增强患者，仅行平扫。⑥ 扫描范围：腰椎1~2至坐骨结节下10~15 cm，层厚5 mm。

　　靶区勾画

　　大体靶区（GTV） GTV为定位CT影像上可见的大体肿瘤范围，包括原发灶和盆腔转移淋巴结。

　　临床靶区（CTV） ⒈术前放疗CTV：GTV及直肠周围系膜区、骶前、骶3上缘以上（梨状肌起始部）髂外血管淋巴结引流区、全部髂内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区（表1）。病变位于上中段时，不必包括坐骨直肠窝，如果病变位于腹膜反折以下则需要包括坐骨直肠窝。T4的病变如侵犯前列腺（男性）、阴道中下段（女性），可考虑包括髂外淋巴结引流区。

　　⒉术后放疗CTV：瘤床、骶前、吻合口、骶3上缘以上髂外血管淋巴结引流区、全部髂内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区、手术疤痕（Mile’s术后）。CTV上界为腰5椎体下缘，下界决定见表1。

　　计划靶区（PTV） CTV外扩，根据各单位测量结果决定，一般头脚10 mm，左右5~10 mm，腹背10 mm。

　　照射技术及剂量

　　照射技术 可采用三维适形、简化调强放疗或调强放疗。

　　处方剂量 术前/术后放疗95%PTV 50 Gy/25f，每周5次，共5周完成。根治性放疗，肿瘤区加量至66~70 Gy，可行同步或序贯加量。

　　正常组织限量 膀胱V50≤50%；小肠和结肠V50≤10%，Dmax≤52 Gy; 股骨头V50≤5%。

　　同步化疗药物和剂量推荐 单药：卡培他滨1600~1650 mg/（m2•d），连服2周停1周（每3周为1周期），共2周期。

　　双药、术前放疗：卡培他滨1650 mg/（m2•d），奥沙利铂50 mg/（m2•w），放疗第1天至最后1天。

　　双药、术后放疗：卡培他滨1300 mg/（m2•d），奥沙利铂60 mg/（m2•w），连用2周停1周（3周为1周期），共2周期。

　　直肠癌放疗的靶区由于肿瘤的位置、期别和治疗的目的而有所不同，现以我院治疗的一个实际患者为例来简要介绍其靶区的定义。

　　患者女性，63岁，因“排便困难8个月”就诊我院，直肠镜示“距肛门4~10 cm直肠全周可见溃疡型肿物”，超声内镜提示“病变主要位于肠壁固有肌层，部分层次病变累及直肠周围脂肪组织”。活检病理为“直肠中-低分化腺癌”。CT提示：直肠肿物，与双侧肛提肌后部分界不清，病变侵透浆膜，病变周围系膜、双侧髂血管旁、骶前多发淋巴结转移。临床分期：cT4N+M0，Ⅲ期。